电子喉镜下巨大声带息肉摘除术

    作者：黄益灯    作者单位：解放军第118医院耳鼻咽喉科， 浙江 温州 325000     【摘要】  方法：选择巨大声带息肉患者10例，3例伴有I度呼吸困难，在表面麻醉电子喉镜下行声带息肉摘除术。结果：8例一次性完成手术， 2例分两次完成手术，所有患者无手术并发症，术后3个月的嗓音评价及嗓音测试表明，患者嗓音完全恢复正常。结论：电子喉镜下声带巨大息肉摘除可行，但需充分掌握手术技巧，联合应用表麻药，在做好气管切开的准备情况下进行手术。

    【关键词】  声带 息肉 电子喉镜 外科手术

    ［ABSTRACT］  Objective: To explore the effect of the excision of the huge vocal cord polyp by an electronic laryngoscope. Method: Ten cases, of which three cases suffered from dyspnes in degree I were subjected to excision of the huge vocal cord polyp with an electronic laryngoscope under local anesthesia. Results: Eight cases were cured by one operation and two cases by two operations. No complications were found. All patients had a normal voice by vocal evaluation and vocal acoustic parameter analysis at  postoperative three months. Conclusion: It is feasible to excise the huge vocal cord polyp with an electronic laryngoscope. For it, sufficient surgical skills,  local anesthesia, and preparations of tracheotomy are necessary.

    ［KEY WORDS］  Vocal cord; Polyps; Electronic laryngoscope; Surgical procedures, operative    声带巨大息肉是指息肉最大直径在1?cm以上，或声带息肉占据一侧声带膜部达4/5以上，或呼气时息肉占据声门达2/3以上。声带巨大息肉患者除有声嘶外，部分还有呼吸困难。既往认为，声带巨大息肉必须在全麻支撑喉镜下摘除，电子喉镜或纤维喉镜由于钳口小，麻醉效果差，是无法完成巨大声带息肉摘除术。有关软管喉镜下声带巨大息肉摘除报道少见。为探讨电子喉镜下摘除声带巨大息肉的可行性及疗效，2004年8月至2006年2月，我们对10例巨大声带息肉患者行电子喉镜下一次或分两次完整摘除息肉，术后疗效良好，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  10例中男4例，女6例，25 47岁，平均38岁，主要症状是声嘶，3例伴有I度呼吸困难，发病至就诊时间为5个月 2年，5例不规则服用过“抗生素”等治疗，4例有经常性讲话时忽然失声史。所有患者间接喉镜或电子喉镜检查发现声门有巨大肿物，术后均经病理确诊为声带息肉，其中出血型4例，水肿型4例，纤维型2例。

    1.2  治疗方法  山东大学耳鼻喉眼学报21卷4期

    黄益灯，等.电子喉镜下巨大声带息肉摘除术1.2.1  麻醉方法  所有患者术前3?h禁食，术前半小时肌注阿托品0.5?mg、鲁米那100.0?mg，立止血1.0?ku，双侧鼻腔各喷1％麻黄素及1%达克罗宁3次，每次间隔的时间为2 3?min，喉腔常用的表面麻醉药有1％地卡因、1％达克罗宁、2％利多卡因，表面麻醉药经喉镜活检孔滴入或环甲膜穿刺注入，每药物的最大用量分别为2、4、10?ml，一种表面麻醉药的最大用量不能完成手术时，加用第二种或第三种表面麻醉药。

    1.2.2  手术方法  术者经鼻腔宽大侧插入电子喉镜（Olympus，ENFV5），调整喉镜视野至清楚看清整个声门的全貌。从电子喉镜活检孔置入21Fc活检钳，活检钳的开口方向和息肉侧声带平行，逐渐咬除近声带缘处息肉蒂部，直至大块的息肉组织和声带仅留一个小蒂；同时，活检钳夹住大块息肉组织，用一个较大力量扯落息肉蒂部，连同喉镜、活检钳一起缓慢退出，退出途中随时观察钳夹的息肉是否牢固可靠，以免重新坠入呼吸道，退至口咽部时，若估计从鼻腔退出有难度，助手可从口咽部予以取出。切除大块息肉后，用息肉钳把残留在声带缘的息肉组织摘除，直至患侧声带光整（图1 3）。对于水肿型息肉,也可使用逐步摘除，直至息肉组织完整摘除（图4 5）。至于出血性息肉，术中需再次静脉推注立止血1 2?ku，术中不时嘱患者坐起咳出咽喉部的血液，以获一个清晰的操作视野。一次无法完成手术，则1周后再次电子喉镜下摘除，

    1.3  嗓音测试  所有患者术前及术后3个月进行嗓音测试，利用Dr Speech 软件(上海泰亿格公司),检查时患者口距话筒5 10?cm,吸气后发舒适胸声区国际音标元音［i］,选择1 s平稳段声样,进行声学分析,测试的参数有: （1） 基频微扰(jitter):相邻几个周期之间声波基频的变化, 正常值小于0.5%; （2） 振幅微扰(shimmer): 相邻几个周期之间声波幅度的变化,正常值小于3%; （3） 声门噪声能量(normalized noise energy, NNE):是指发音过程中声门漏气而引起的噪声值,正常值小于-10?dB,NNE 值越低,声门闭合越完全; （4）谐噪比(harmonics/noise ratio, HNR):发音过程中谐音和噪音的比率,健康成年人比率大于20%; （5） 最长声时( maximumphonation time, MPT):深吸气后持续发舒适元音的最长时间,健康成年人在12?s以上，术前的所有患者嗓音测试均异常（表1）。Jitter(%)    Shimme(%)    HNR         NNE           MPT(S)术前  0.84±0.13  5.21±1.32  15.21±4.28    -7.21±2.89      7. 89±3.32术后  0.32±0.12  1.87±1.14  26.33±3.11  -14.30±2.34      16.51±3.72

    1.4  统计学处理  用SPSS11.0 for Windows行方差齐性Levene′s检验（F检验,P值＞0.05为方差齐性），组内行配对样本t检验。

    2  结  果

    8例患者一次性完成手术，术时20 30?min，2例患者一次性无法完成手术，1周后再次完整摘除息肉，此2例患者术中出血较多，视野不清，术后病理证实为出血性息肉。所有患者无手术并发症，无气管切开，术后嗓音较术前改善，3例呼吸困难患者术后均无呼吸困难。术后3个月的嗓音评价及测试表明，嗓音完全恢复正常，术前后的嗓音声学参数均数见表1，手术前后的比较差异均有统计学意义(P均＜0.001)。

    3  讨  论

    3.1  巨大声带息肉定义  国内外有关文献均无巨大声带息肉准确定义，王建群等［2］认为直径在7?mm以上即为巨大声带息肉，Gallivan等［3］认为声带肿物较大，引起呼吸困难即为巨大声带息肉。由于男女的声门面积、声带长度均不同，我们结合临床实际，定义声带巨大息肉为最大直径在1?cm以上；或声带息肉占据一侧声带膜部达4/5以上；或呼气时息肉占据声门达2/3以上。

    3.2  手术方法的选择  部分巨大声带息肉患者已经存在着呼吸困难，给手术和麻醉方法的选择带来了很大的难度，巨大的声带息肉，以往首选支撑喉镜下喉显微手术，但全麻插管难度很大，特别是水肿型及出血型息肉，组织极脆，插管稍有不慎就可引起医源性呼吸道异物。有报道巨大的声带息肉术前先行气管切开及喉裂开［4］，但气管切开及喉裂开创伤大，术后嗓音恢复差。我们尝试行电子喉镜下巨大声带息肉摘除，手术的成功取决于除术者有娴熟的手术操作技巧外，喉黏膜的充分表面麻醉是手术成功的关键［1］。本组中4例出血性息肉，术中均再次肌肉注射立止血1 2?ku，仍有2例由于出血较多，无法一次性完成手术，间隔1周后完整摘除息肉。10例中息肉均随呼吸上下漂动，吸气时息肉进入声门下，呼气时息肉脱出，但仅有3例有轻度呼吸困难，4例有经常性说话过程中息肉卡于声门而失音。

    3.3  术中注意事项  术中夹住大块的息肉组织时，要把活检钳、喉镜一起退出，勿使钳夹住的组织脱落，以免掉入气管引起窒息死亡。若钳夹过程中大块的夹取息肉组织脱落入气管，需马上插入电子喉镜，若息肉在总气管，用活检钳把息肉推入一侧支气管，呼吸稍缓和后用活检钳钳夹取出。同时必须准备气管切开的器械，必要时行气管切开术。

    本组10例行电子喉镜下巨大声带息肉摘除术，无手术并发症，术前3例有呼吸困难的患者术后呼吸困难缓解，术后3个月所有患者恢复正常的嗓音，说明此术式可行，和其他术式相比具有创伤小、恢复快、经济负担轻等优点。 

【参考文献】［1］ 陈莺, 黄益灯, 郑宏良,等.不同表面麻醉药在声带息肉摘除术中的应用［J］.山东大学基础医学院学报,2005,19(3):188189.

［2］ 王建群,高下,王健,等.电子喉镜下声带良性病变1?577例手术效果分析［J］.苏州大学学报(医学版), 2003,23 (6):770771.

［3］ Gallivan GJ, Eitnier CM. Vocal fold polyp in a professional brass/wind instrumentalist and singer［J］. J Voice, 2006, 20(1):157164.

［4］ 李世勇.巨大声带息肉致急性喉梗阻1例报告［J］.陕西医学杂志,2001,30(8):509510.