鼻后滴漏综合征与儿童慢性咳嗽的关系

　　作者：李淑洁 作者单位：聊城市第二人民医院耳鼻咽喉科, 山东 临清 252601

　　【摘要】 目的：探讨儿童慢性咳嗽与鼻后滴漏综合征(postnasal drip syndrome,PNDS)的关系。方法:回顾性分析 2002 年6月至2005年6月我院收治的75例以鼻后滴漏为主要临床特点并发慢性咳嗽的鼻-鼻窦疾病患儿的诊治过程。结果:本组均以慢性咳嗽为主诉，而慢性鼻炎、鼻窦炎、变应性鼻炎、腺样体炎是PNDS引起慢性咳嗽的常见原因。本组误诊为反复呼吸道感染、气管炎、变异性哮喘、异物、肺炎等30例,漏诊13例,误、漏诊率为56.7%。结论:鼻、鼻窦疾病所致鼻后滴漏可以并发慢性咳嗽，而不表现出典型、明确的鼻-鼻窦疾病症状。临床工作中应积极治疗鼻、鼻窦疾病，避免误、漏诊。

　　【关键词】 鼻后滴漏综合征 咳嗽 儿童

　　A Lingyan, WU Yumei

　　(Department of Otorhinolaryngology, Liaocheng Second People′s Hospital, Linqing 252601, Shandong, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To explore the correlation between chronic cough and postnasal drip syndrome(PNDS) in children. Method: A retrospective study was carried out among 75 cases of postnasal drip syndrome. Results: Chronic cough was the main complaint but no obvious lesions were found in the throat, trachea and branches, however, definite lesions were determined in the nasal cavity and/or paranasal sinuses including chronic rhinitis, nasosinusitis, allergic rhinitis and adenoiditis. 30 cases were misdiagnosed as repetitive respiratory infection, bronchitis, variant asthma, foreign bodies in the respiratory tract, or pneumonia, and in 13 cases a diagnosis was missed. Conclusion: Postnasal drip syndrome can be cured following effective treatment.

　　[KEY WORDS] Postnasal drip syndrome; Cough; Child 鼻后滴漏综合征(postnasal drip syndrome,PNDS)是指鼻腔、鼻窦在慢性炎症状态下，炎症部位产生的分泌物经后鼻孔流入鼻咽、口咽、下咽部和下呼吸道，长期慢性刺激引起继发性炎症及相关症状，是慢性咳嗽最常见的原因之一[1]。部分鼻-鼻窦疾病可能仅以鼻后滴漏继发的慢性咳嗽为主要甚至是唯一的临床表现，容易被临床医生忽视。我们总结了引起慢性咳嗽的75例小儿PNDS的临床特点, 以探讨两者之间的关系。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2002年6月至2005年6月在我科就诊的伴有鼻后滴漏的儿童慢性咳嗽患儿75例，男42例，女33例，4 12岁。诊断标准：(1) 咳嗽症状持续3周以上，无发热、咳血、喘息等症;(2) 检查可见有分泌物自鼻咽流下;(3) 有鼻塞、流涕、咽痒症状，清喉动作频繁。检查见咽后壁淋巴滤泡增生; (4) 鼻腔无息肉，无异物;(5) X线胸片无阳性发现。第(2)，(3)项符合其中一项即可[2]。对于一些特殊情况，如变态反应性鼻炎以及合并有变态反应性因素的鼻-鼻窦疾病的诊断，还应进行变应原皮肤试验、血清IgE检测、鼻分泌物脱落细胞学分析等相关变态反应学检查。体检多可见到鼻腔黏膜肿胀而致鼻腔堵塞，鼻道可见不同性质分泌物积留或向后引流至鼻咽部等鼻腔、鼻窦疾病的特有表现。口咽检查时，可见自鼻咽部向下引流之黏液性或黏液脓性分泌物。其中确诊为变应性鼻炎、鼻窦炎混合感染20例(26.7%)，慢性鼻窦炎27例(36%)，慢性鼻炎15例(20%)，鼻咽炎5例(6.7%)，急性腺样体炎8例(10.7%)。

　　1.2 治疗方法 根据不同病因采取不同的治疗方法。治疗鼻腔、鼻窦炎性疾病应抗感染,改善鼻塞,使窦口开放,促进引流,减轻炎症。对急性炎症者应用抗生素,多用头孢类或阿莫西林,用药2周。慢性鼻窦炎用药需3 6周，辅以口服吉诺通。还可行超声雾化和负压置换，对8岁以上能配合治疗的患儿可行上颌窦穿刺冲洗治疗。对变应性鼻炎患儿口服抗组胺药、局部应用血管收缩剂(0.5%麻黄素),不得超过1周,每日滴鼻3次,每次1 2滴。长期应用会出现症状反跳、纤毛功能受损。局部使用糖皮质激素，可明显减轻鼻腔炎症,很少有全身不良反应, 丙酸氟替卡松鼻喷雾剂(辅舒良)每次2喷,每晨1次。对药物治疗反应差，或存在病理性鼻腔解剖结构异常者，则在鼻内镜下分别施行必要的相应处理，包括严重鼻中隔偏曲的矫正手术、下鼻甲部分切除术(适用于下甲重度肥大者)等。辅助治疗主要是联合应用祛痰剂、止咳药、免疫增强剂，补充维生素 A、D以及钙、锌等元素。

　　2 结 果

　　本组近期有效率接近100%。其中自诉咳嗽症状消失的66例，体检时亦未查见咽部有分泌物自鼻咽部引流;主诉咳嗽症状明显减轻9例，体检时见咽部分泌物引流较初诊时明显减少。随访0.5 3.5年，复发5例，复发率为6.7%。

　　3 讨 论

　　目前研究表明，慢性咳嗽多由以下原因引起：PNDS、支气管哮喘、胃食管反流病、慢性支气管炎、支气管扩张、慢性心功能不全及药物等。其中前3种病占慢性咳嗽病因的90%。据统计，PNDS所引起的慢性咳嗽占慢性咳嗽的41%[3]。2005年我院统计占慢性咳嗽的10.6%。

　　造成儿童PNDS的主要原因有变应性鼻炎，急、慢性鼻窦炎，慢性鼻炎，急性腺样体炎等。在我们统计的75例PNDS患儿中,慢性鼻、鼻窦炎占56%，为发病的首位,腺样体炎、鼻咽炎占17.4%,变应性鼻炎、鼻窦炎混合感染占26.7%。PNDS引致慢性咳嗽的主要机制有:(1) 鼻位于呼吸道的开口处,具有加温、加湿、过滤空气的功能。有实验证明鼻孔的空气温度为-5?℃时,健康鼻黏膜会在20 30?cm的通路中将空气加温至35?℃ 37?℃。气管支气管接受的是经调节的、过滤的温湿空气,从而对下气道起到保护功能。当鼻黏膜发生变应性炎症时,温度和湿度调节减弱,敏感的支气管接受了未经调节过的空气(当鼻塞、张嘴呼吸时),丧失了其对气道的保护功能[4];(2) 当鼻黏膜有炎症时,鼻纤毛运动和清除异物能力下降,使本来具有的清除呼吸道颗粒和刺激物的防御功能减弱或破坏,直接损害下气道;(3) 鼻黏膜有炎症时,大部分变应原激活鼻黏膜抗原递呈细胞和T细胞,随后致敏淋巴细胞不仅在鼻腔而且通过血液循环至下气道,引起气道高反应状态,因此当鼻再次接受刺激时会产生鼻肺反射,引起慢性咳嗽[5];(4) 变应性鼻炎、鼻窦炎的炎性物质经鼻后直接下流,刺激咳嗽感受器,产生慢性咳嗽。

　　变应性鼻炎近年有增多的趋势,本组确诊为变应性鼻炎、鼻窦炎混合感染的有20例，占PNDS的26.7%,病程多大于3个月,典型症状为慢性或反复性咳嗽、清水样涕、阵发性喷嚏、鼻痒、嗅觉下降等,通过皮肤过敏原试验、血清IgE检测、特异性过敏原鼻黏膜激发试验等可协助确诊。但小儿症状和体征有很大的变异,易与病毒性呼吸道感染混淆,临床中应注意鉴别。20例中15例伴发慢性鼻窦炎,出现鼻腔粘稠黄绿或血性分泌物和鼻后滴漏，且有发热和面部胀痛。3例于病初在外院误诊为咳嗽变异性哮喘,而导致过多经口吸入激素治疗。20例中误诊为气管异物2例,漏诊8例,有12例出现不同程度的乏力,食欲下降,体重不增,睡眠不安,说话有鼻音, 而影响到正常的生长发育、学习和生活。8例腺样体炎患儿表现出鼻腔阻塞症状和呼吸睡眠障碍,因呼吸道不通畅,鼻咽部分泌物向下流而导致鼻后滴漏。

　　由鼻、鼻窦疾病诱发的慢性咳嗽，其原发病变位于鼻部，与咳嗽症状发生器官相隔较远，而且又多位于鼻腔中后段以及鼻窦，部位隐蔽，因而容易被临床医师忽视，造成误诊误治。本组75例患儿中，误诊为反复呼吸道感染、气管炎、变异性哮喘、异物、肺炎等30例,漏诊13例,误、漏诊率为56.7%。临诊之际，不仅要考虑临床症状发生器官与阳性体征所在部位的直接病理联系，当局部检查结果不能以这种直接的逻辑联系来解释患儿症状表现时，便应从间接的反射性病理角度来考虑其诊断，如PNDS或由鼻-鼻窦疾病诱发的慢性咳嗽。更有某些疑难患儿，临床诊断可能存在困难，则可能需要进行诊断性治疗，根据患儿对治疗措施的反应情况方能作出最后结论。

　　PNDS在临床中易误诊、漏诊，我们分析原因可能在于医生对此病的认识不足,往往只注意上呼吸道(扁桃腺、咽)和肺部炎症,忽视了下呼吸道炎症是由上面病灶引起的。治疗PNDS,明确病因是关键。而这些病因可互相影响,交错存在,同时可引发周围组织器官的病变和继发严重的疾病，如反复肺炎和顽固性哮喘等。因此,诊治PNDS应注意上、下呼吸道的整体性,顾此及彼,联合治疗, 防止漏诊、误诊。避免接触过敏原,控制感染,控制炎症是很重要的治疗措施。

　　【参考文献】

　　[1] D'Urzo A, Jugovic P. Chronic cough. Three most common causes[J]. Can Fam Physician, 2002, 48:13111136.

　　[2] Irwin RS, Madison JM. Diagnosis and treatment of chronic cough due to gastroesophageal reflux: Disease and postnasal drip syndrome[J]. Pulm Pharmacol Ther, 2002, 15(3):261266.

　　[3] 刘志莹. 鼻后滴漏综合症[J].中国临床医生， 2003, 31(1):3.

　　[4] 林丽蓉,林文涛,余满松,等.医学综合征大全[M].北京:中国科学技术出版社,1994.1516.

　　[5] 盛锦云. 小儿慢性咳嗽[J].中国实用儿科杂志, 2004，19(12):705.