鼻内镜下成人严重鼻出血处理
发表时间：2010-04-01 浏览次数：478次
作者：练状 作者单位：扬州市第一人民医院耳鼻咽喉—头颈外科， 江苏 扬州 225001 【关键词】 出血
LIAN Zhuang， ZHANG Pan
(Department of Otolaryngology & Head and Neck Surgery, Yangzhou First People′s Hospital,
Yangzhou 225001, Jiangsu, China)
［ABSTRACT］ Objective: To explore the sites of adult obstinate epistaxis and investigate an effective and minimally invasive management for hemostasis under endoscopy. Method: Bleeding points were searched for and treated by electrocoagulation under an endoscope. Result: Bleeding was found in the olfactory cleft of the nasal septum and the top nasal septum in 68 cases (52.7%), at the superior wall of the inferior meatus in 37cases (28.7%), undernearth the sphenoethmoidal recess in 10 cases (7.8%), in the Little′s area in 8 cases (6.2%), in the posterosuperior area of the nasal septum in 5 cases (3.9%) and was indefinite in 1 case. Conclusion： Almost all bleeding points of adult obstinate epistaxis cases can be found under endoscopy and they are mainly distributed in the olfactory cleft of the nasal septum and the top nasal septum, or at the superior wall of the inferior meatus. Electrocoagulation under endoscopy is an effective and minimally invasive management for adult obstinate epistaxis.
［KEY WORDS］ Epistaxis; Endoscopy; Electrocoagulation; Hemostasis
成人鼻出血是耳鼻咽喉科常见急诊疾病，传统的治疗手段是行前或（和）后鼻孔填塞［1］，随着鼻内镜的普及应用，微创止血治疗方法已被逐渐推广。
1 资料与方法
1．1 临床资料 1999年6月至2005年9月严重鼻出血（出血量累计超过400?ml，或一次出血量超过200?ml）患者129例，男79例，女50例； 28 79岁，平均50.5岁，其中40岁以上99例；均为“原发性”，无鼻腔、鼻窦、鼻咽良恶性肿瘤，无鼻息肉、血液疾病，血小板、凝血酶原时间正常；高血压病118例，鼻中隔偏曲23例。
1．2 方法 以1%麻黄素、1%丁卡因溶液混合配 制表面麻醉收敛剂，以棉片出血侧鼻腔充分收敛麻醉，0°、30°STORZ鼻内镜下观察鼻腔。首先检查利特尔氏区，即而检查鼻中隔嗅裂区及鼻顶前端，再检查下鼻道后端穹隆部、后鼻孔穹隆上方等部位。其中，鼻中隔嗅裂区及鼻顶前端68例(52.7%)；下鼻道后端穹隆部37例(28.7%)；蝶筛隐窝下方10例(7.8%)；利特尔氏区8例(6.2%)；中隔后上端5例(3.9%)；部位不明1例(0.8%)。
2 结 果
全部患者中3例曾于术后1至4?d内再次出血，其余患者半年内未有患侧鼻出血复发情况，所有鼻出血患者平均住院或急诊留观时间2.8?d。110例在治疗中查见出血点为小结节突起样，部分患者作病理检查，该小结节样突起为微小动脉瘤样病变。此外，1例患者因不能忍受内镜检查的痛苦亦不愿接受全麻，未能查及明确出血点，仅根据其大致出血来源方向作鼻内镜下碘仿纱条填塞，4?d后取出碘仿纱条，未复发鼻出血。
3 讨 论
成人严重鼻出血与高血压病有密切关系（91.4%）。本研究分析高血压病鼻出血病理生理原因：高血压病可导致动脉硬化形成动脉瘤样病变，动脉瘤破裂导致鼻出血发生。所有患者中未见1例吴氏鼻—鼻咽静脉丛出血，说明成人严重鼻出血主要与动脉病变相关，后农生［2］、杨大章等［3］的观察也有类似的结论。我们的观察表明：鼻腔各部位中，最易出血的是鼻中隔嗅裂区及鼻顶前端（52.7%）及下鼻道后端穹隆部（28.7%），前者血供来源于筛前动脉，后者来源于鼻后外侧动脉。筛前动脉由眼动脉分支，经筛前孔、眶颅管迂回颅内，再于鸡冠两旁进入鼻腔，蝶腭动脉经蝶腭孔进入鼻腔后分出一支转折入下鼻道即鼻后外侧动脉。两支动脉的共同特点是在较小空间内迂回曲折，易在某些区域血管压力增大，形成动脉瘤并破裂。因而，成人鼻出血，应重点在鼻内镜下检查上述两个区域，尽可能找到微动脉瘤样病变，一旦发现，即电凝止血。
对于成人严重鼻出血，只要具备鼻内镜等基本条件，应急诊行鼻内镜检查，不必再行鼻腔填塞治疗，只要术者有丰富的鼻内镜手术经验，对鼻腔结构熟悉，绝大多数患者都可在内镜下查及明确出血点，而董震［4］报道前、后鼻孔填塞成功率仅为48%至80%，我科1984年至1996年对135例严重鼻出血患者一次填塞治疗成功率约为75%，而患者住院或留观时间为5.6?d。所以耳鼻喉科急诊应尽可能配备鼻内镜，而对于止血工具的选择，电凝效果较好，带吸引功能的电凝管效果更佳。这是因为和微波、激光相比，电凝能量集中，对周边组织创伤小，而微波、激光由于存在物理散射，能量不能集中于出血点，此外严重鼻出血，出血量大迅猛，内镜检查时，往往刚查及可疑的出血点，视野就被鲜血淹没，使用电凝管可以边吸血边电凝，效率较高。
成人鼻出血的其他治疗手段还有筛前动脉结扎、颈外动脉高选择性结扎；DSA下选择性血管栓塞治疗，但都有各自的缺点。血管结扎手术创伤大，体表留有疤痕，有些患者还有牙痛等术后并发症。对于非肿瘤患者，我们认为鼻内镜下微创止血疗效确切，创伤轻微，不需要行血管栓塞、血管结扎等，可作为首选治疗方案。
