阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者舌后区呼吸道狭窄的CT研究

    作者：李树华    作者单位：中国人民解放军沈阳军区总医院耳鼻咽喉科， 辽宁 沈阳 110016     【摘要】  目的：研究阻塞性睡眠呼吸低通气暂停综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)患者舌后区上呼吸道的CT影像，探讨舌后区呼吸道狭窄的原因。方法：对经多导睡眠监测系统(polysomnography, PSG)确诊的100例OSAHS患者，采用螺旋CT行上呼吸道连续扫描，测量舌后区呼吸道横截面积，对存在舌后区呼吸道狭窄（24例）和无舌后区呼吸道狭窄（76例）的两组患者进行对比研究。结果：两组患者的一般临床资料无明显差别，舌后区狭窄组的舌后区呼吸道左右径、前后径明显小于非狭窄组，狭窄组的咽后壁、咽侧壁软组织厚度、舌体宽度、舌体长度和舌体截面积等CT测量数据明显大于非狭窄组。结论：24%的OSAHS患者存在舌后区上呼吸道狭窄，除舌体肥厚外，咽侧壁和咽后壁的软组织增厚也是导致舌后区呼吸道狭窄的重要原因。

    【关键词】  睡眠呼吸低通气暂停综合征 阻塞性 体层摄影术 X线 计算机 上呼吸道 气道梗阻 舌

    ACT　ｉｍａｇｉｎｇ of upper airway stricture at the lingual region of

    obstructive sleep apnea hypopnea patients

    LI Shuhua, DUAN Yingxia, SHI Hongjin, DONG Weidong, ZOU Liangui

    (Department of Otolaryngology, Shenyang General Hospital of PLA, Shenyang 110016， Liaoning, China)

    ［ABSTRACT］  Objective: To study the CT imaging of upper airway at the lingual region stricture for obstructive sleep apnea hypopnea (OSAHS) patients and to explore its meaning. Methods: One hundred patients with OSAHS were enrolled in this study and divided into two groups: the stricture group (24 cases) and the nonstricture group (76 cases). The dimension of the lingual region airway, the thickness of the retropharyngeal and the lateral pharyngeal tissue， and the width and length of the tongue were determined. Results: There was no difference of age, BMI, AHI and pulse oxygen between the stricture group and the nonstricture group. The coronal and the arrow diameters of the stricture  group were less than those of the nonstricture group. The thickness of the retropharyngeal and lateral pharyngeal wall, and the width and length of the tongue of the stricture group were larger than those of the nonstricture group. Conclusion:  Lingual region stricture occurs in about 24% of  patients with OSAHS, which may be caused by  the incrassation of the retropharyngeal and lateral pharyngeal wall and fleshy tongue.

    ［KEY WORDS］  Sleep apnea hypopnea syndrome, obstructive; Tomography, Xray, computer; Upper airway; Obstruction of airway; Tongue

    OSAHS发病率逐年提高，它的发生受多种因素影响，其中上呼吸道解剖性狭窄是主要原因之一［1］。近年来有研究表明［2］，除了口咽区外，OSAHS患者的另一个常见上呼吸道狭窄部位为舌后区呼吸道。对舌后区呼吸道有无解剖性狭窄以及造成狭窄的原因进行正确的评估，有助于改善OSAHS患者手术治疗的效果。CT可以精确测定上呼吸道的横截面积、各径线的长度以及咽壁的厚度等，我们的既往研究发现［3］，正常人和OSAHS患者舌后区上呼吸道横截面积等测量指标存在明显差异，并制定了正常人舌后区上呼吸道测量的正常值范围［4］。现报告经PSG确诊的100例OSAHS患者的舌后区气道以及舌体测量资料，对存在舌后区呼吸道狭窄和无狭窄的患者进行对比研究，并探讨舌后区呼吸道狭窄的成因。

    1  资料与方法

    1.1  研究对象  沈阳地区男性OSAHS患者100例，19 67岁，平均40岁，平均体重指数28.47?kg/m2，均有睡眠打鼾、憋气、呼吸暂停、白天嗜睡、乏力、晨起头痛和记忆力差等临床表现；无明显的小颌畸形或咬颌关系异常；经过多导睡眠监测确诊为阻塞性或混合性睡眠呼吸暂停综合征。本组患者呼吸紊乱指数(AHI)平均47.5次/h。

    1.2  设备和扫描方法  采用设备为PSG(美国伟康公司,Polywin) 和16层螺旋CT(SIMENS)。扫描时患者取仰卧位，头颈部取伸屈中间位，对鼻咽顶部开始到声门之间的区域进行连续扫描，扫描过程中，嘱受检者保持平静呼吸，勿做吞咽动作。

    1.3  观察和测量指标  OSAHS的诊断标准与既往的报告相同［4］。对所有患者均应用CT所配有的图像工作站的ROI（region of interest）技术或台式计算机运行图像分析软件测量舌后区气道以及舌体的各项指标［3］。以会厌尖端为标志，测量会厌尖以上0.5?cm层面的舌后区气道横截面积、前后径、左右径、咽侧壁和咽后壁软组织厚度、舌体宽度、舌体长度、舌体横截面积。测量方法与我们既往的报道相同［4］。

    1.4  资料分组  根据我们有关正常人舌后区横截面积正常值范围的研究结果［4］，以181?mm2为界，将100例患者分为存在舌后区呼吸道狭窄和不存在舌后区呼吸道狭窄两组，分别称为狭窄组和非狭窄组。对两组的一般临床资料和舌后区呼吸道的CT测量结果进行比较，观察狭窄组的舌后区呼吸道形态，结合临床常规检查和喉镜检查结果，分析造成舌后区呼吸道狭窄的原因。

    1.5  统计学处理  应用SPSS 10.0软件行t检验。

    2  结  果

    2.1  舌后区呼吸道狭窄的发生率  以181?mm2为正常值下限，舌后区呼吸道截面积小于该值被认为存在舌后区呼吸道狭窄。100例中有24例存在舌后区呼吸道狭窄(狭窄组24例)，其余76例舌后区截面积正常（非狭窄组76例）。

    2.2  两组间一般临床资料比较  我们对狭窄组和非狭窄组的一般临床资料包括年龄、体块指数（body mass index, BMI）、呼吸紊乱指数（apnea hypopnea index, AHI）、睡眠呼吸暂停时最低脉搏氧等指标进行比较，两组间的一般临床资料差异无统计学意义，见表1。结果表明，狭窄组舌后区呼吸道的左右径和前后径明显小于非狭窄组，狭窄组的咽后壁和咽侧壁软组织厚度、舌体长度、舌体横径和舌体截面积等指标明显大于非狭窄组。

    2.4  狭窄组患者的舌后区呼吸道CT形态观察与狭窄原因评估  存在舌后区呼吸道狭窄的24例患者中，虽然都存在舌后区呼吸道横截面积明显缩小，但根据CT扫描的影像学表现，截面积减小的原因不尽相同。其中6例表现为咽侧壁软组织的明显增厚，导致呼吸道左右径明显减小，结合临床常规检查和喉镜检查结果，此6例患者造成舌后区呼吸道狭窄的原因为腭扁桃体下极的明显肥大增生（图1）；其余18例表现为舌后区呼吸道前后径的明显缩小，相应地伴随有舌体宽度、长度和舌体截面积明显增加，结合临床常规检查和喉镜检查结果，18例中有5例为舌根扁桃体的明显增生肥大所至（图2），另13例的原因则为舌体本身肥厚增生（图3）。

    舌后区呼吸道狭窄，左右径明显减小，咽侧壁软组织明显增厚，舌根舌体改变不明显，病因以腭扁桃体下极增生肥大为主

    舌后区呼吸道狭窄，前后径明显减小，病因为舌根扁桃体的增生肥大舌后区呼吸道狭窄，左右径和前后径均明显减小，舌体肥厚伴咽侧壁软组织肥厚，病因以舌体肥厚为主

    3  讨  论

    OSAHS的发生受多种因素影响，其中上呼吸道解剖性狭窄是其主要原因之一［1］。OSAHS的最常见呼吸道解剖狭窄的部位为口咽区（软腭、悬雍垂和扁桃体等），传统的悬雍垂腭咽成形术(UPPP)治疗OSAHS疗效在50%左右，部分UPPP手术治疗失败的病例重新行上呼吸道阻塞部位定位诊断证实阻塞部位在舌根水平，行舌骨悬吊或舌根部分切除术可获良效［2］，可见UPPP手术无效的病例舌后区上呼吸道的狭窄或阻塞是其原因之一。本组病例中，占24%的OSAHS患者舌后区呼吸道截面积低于正常值范围，说明舌后区呼吸道狭窄在OSAHS患者中较为常见，术前对舌后区呼吸道进行正确评估并处理舌后区呼吸道狭窄应该成为提高手术有效率的必要工作。

    舌后区呼吸道狭窄组和非狭窄组的一般临床资料比较表明，两类患者的一般临床资料无明显差别，说明舌后区呼吸道狭窄或阻塞并非特定地出现于哪一类患者，与年龄、肥胖程度和病情严重程度都没有明显的相互关系。

    造成气道横截面积减少的原因应该和构成气道的周围结构改变有关。舌后区上呼吸道由双侧的咽侧壁软组织（包括部分的扁桃体下极）、咽后壁软组织和舌根构成。一般认为，造成舌后区呼吸道狭窄的常见原因是舌根舌体的肥大增生，本研究中狭窄组与非狭窄组的舌后区呼吸道CT测量资料比较表明，狭窄组的舌后区呼吸道前后径明显小于非狭窄组，同时咽后壁软组织厚度、舌体长度、舌体横径和舌体截面积等指标明显大于非狭窄组。这说明舌体的变化在OSAHS的发病中起重要作用，即舌体的增生肥大导致舌后区呼吸道前后径明显缩小并进而导致通气截面积的减少，这一结果与我们以往的研究相近［3］。本组资料中，狭窄组舌后区呼吸道左右径明显小于非狭窄组，咽侧壁软组织厚度明显大于非狭窄组，正常人的舌根和咽侧壁没有接触，但在舌后区呼吸道狭窄的OSAHS患者中，常常可以见到舌根增宽并与咽侧壁紧密接触，形成咽侧壁的一部分，部分患者腭扁桃体下极的增生肥大也可以导致咽侧壁的软组织增厚，这些因素均可以导致舌后区呼吸道的左右径和截面积缩小。

    虽然造成舌后区呼吸道狭窄的原因和舌体舌根、咽侧壁以及咽后壁软组织的增厚均有关，但对存在舌后区呼吸道狭窄的每个OSAHS患者个体来说，造成舌后区呼吸道狭窄的原因不尽相同，多以某个因素为主。所以除了术前评价OSAHS患者是否存在舌后区呼吸道狭窄之外，还要明确患者个体造成舌后区呼吸道狭窄的原因，并依此指导手术治疗。本组24例存在舌后区呼吸道狭窄的OSAHS患者中，造成舌后区呼吸道狭窄的主要原因分别为腭扁桃体下极明显肥大增生（6例）、舌根扁桃体的明显增生肥大（5例）和舌体本身肥厚增生（13例）。值得注意的是，单纯凭借CT扫描结果难以明确造成舌后区呼吸道狭窄的原因，而要结合临床常规检查和喉镜检查结果综合分析才能确定。另外，本研究中病因分析的结果也表明，舌体的肥厚增生仅仅是造成舌后区呼吸道狭窄的原因之一，腭扁桃体下极和舌根扁桃体的增生肥大在舌后区呼吸道狭窄的成因中也应该得到重视。

【参考文献】［1］ Isono S, Remmers JE. Anatomy and physiology of upper airway obstruction［M］. In: Kryger HH,ed. Principles and practice of sleep medicine. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 1994. 642656.

［2］ Farmer WC, Giudici SC. Site of airway collapse in obstructive sleep apnea after uvulopalatopharyngoplasty［J］. Ann Otol Rhinol Laryngol,　2000,　109(6):581584

［3］ 李树华，董莘，石洪金，等. 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症舌后区呼吸道和舌体的CT测量［J］.中华口腔杂志,2002，37(6)：415417.