硬腭截短软腭前移-悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

    作者：吴昊    作者单位：南通大学附属医院耳鼻咽喉科， 江苏　南通　226001     【摘要】  探讨硬腭截短软腭前移-悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）的疗效。方法：对16例OSAS患者准确定位上气道阻塞平面，行硬腭截短软腭前移-悬雍垂腭咽成形术，对比手术前后《欧洲率中量表》(ESS)评分、多导睡眠监测(PSG)、Muller试验、头影侧位片检查。结果：手术前后ESS评分、睡眠呼吸紊乱指数(AHI)及最低SaO2差异均有统计学意义（P＜0.05），头影测量显示上气道间隙较术前扩大，Muller氏实验中吸气时咽壁塌陷程度减轻。结论：硬腭截短软腭前移术可有效扩大骨性鼻咽腔及腭咽前后位狭窄，联合悬雍垂腭咽成形术不仅提高了手术有效率，治愈率也明显提高。

    【关键词】  睡眠呼吸暂停低通气综合征 阻塞性 硬腭截短 悬雍垂腭咽成形术 头影测量

     WU Hao1, DING Xiaojun1, ZHOU Weirong1, LU Jun2, YOU Yiwen1, NIU Guanyi1, CHENG Yaquan3

    (1. Department of Otolaryngology, Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong  226001, Jiangsu, China;

    2. Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Affiliated Hospital of Nantong University,

    Nantong  226001, Jiangsu, China; 3. Department of Otolaryngology, Rudong People′s Hospital,

    Rudong  226000, Jiangsu, China)

    ［ABSTRACT］  Objective： To explore the curative effect of hard palate shortening(HPS) combined with uvulopalatopharyngolasty (UPPP) in the treatment of  obstructive sleep apnea syndrome. Methods： Sixteen patients with OSAHS were subjected to HPS combined with UPPP. The preand postESS scores, polysomnography (PSG), Muller test, and cephalometric data were compared. Results： The grade of ESS, PSG and SaO2 was statistically significant (P＜0.05), and the upper airway space was obviously wider than that of the preoperative. It was showed by Mueller′s method that the collapse degree of the pharyngeal wall was significantly decreased during inspiration. Conclusion： For OSAHS patients with an obviously narrow bony pharyngonasal and velopharyngeal cavity， HPS combined with UPPP improves not only the surgical effective power but also the curative rate.

    ［KEY WORDS］  Obstructive sleep apnea syndrome； Hard palate shortening; Uvulopalatopharyngolasty; Cephalometrics  近年来，有研究表明大多数OSAS严重患者常存在上气道多平面狭窄，此结论和Fujita等［1］提出的悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngolasty，UPPP）治愈此病远期疗效约50%、效果不理想的观点相吻合。2004年12 月 2006年12 月，我们对临床上存在骨性鼻咽腔及腭咽前后狭窄的16例患者采取硬腭缩短软腭前移－悬雍垂腭咽成形术，取得较好的疗效，现报告如下。

    1  资料与方法

    1．1  一般资料  本组16例中男14例，女2例，30 64岁，平均（49.63±10.66）岁；ESS评分9 19分，平均(13.44±1.44)分；身高体重指数(BMI)24.55 35.64?kg/m2，平均(27.26±2.96)kg/m2；多导睡眠监测（polysomnographic，PSG）AHI均高于40次/h，界于46.8 114.5次/h，平均(72.98±17.11)次/h；最低SaO2 0.13 0.85，平均0.65±0.12。所有患者均有响鼾、呼吸暂停、憋醒、白天嗜睡等主要症状。头影测量及Muller试验显示上气道阻塞平面为腭咽平面。

    1．2  手术方法  经鼻插管静脉复合麻醉，平卧垫肩，头后仰。置入Davis开口器，行HUPPP术［2］：摘除双侧扁桃体、切除部分软腭，解剖出腭帆间隙，去除多余脂肪组织后缝合扁桃体前后柱、软腭后缘，并成形悬雍垂。

    HUPPP术完成后行硬腭缩短软腭前移术［35］：手指触摸于第三磨牙内侧定位腭大孔，先于腭大孔内侧约0.5?cm作倒U形切口，软腭瓣长2.5?cm，切口绕过腭大孔后缘后向两侧作水平延长至腭部边缘。分离黏骨膜瓣，暴露硬腭骨质后缘；自延长切口处向前分离至腭大孔后缘，注意勿损伤腭大动脉及鼻腔底部黏膜，向后分离至腭骨后缘；以枪式咬骨钳咬除硬腭后端骨质1.2?cm左右并以磨钻磨平，以不损伤腭大孔之后缘为限，截骨形状呈现前窄后宽之梯形。彻底止血，软腭前拉，去除多余硬腭黏骨膜瓣后缝合切口。鼻插管留置至无呼吸困难后拔除，术后抗生素加地塞米松10?mg静脉滴注，6?h后流质，口腔护理，7 10?d拆线。

    1.3  疗效评定  按杭州会议［6］标准：AHI＜10为治愈，AHI＜20或降低≥50%为显效，ESS评分＜9为有效，AHI降低≥25%为有效，AHI降低＜25%为无效。

    1.4  统计学处理  所有数据采用STATA 7.0软件包进行统计学分析，数据表示采用±s，统计学检验采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

    2  结  果

    所有患者术后响鼾及呼吸暂停均较术前改善，夜间睡眠质量提高，白天头昏、嗜睡等症状消失。8例术后3?d有鼻腔返流，后好转；6例有少量出血。无1例出现术后呼吸困难及黏骨膜坏死、开放性鼻音、咽狭窄。术后腭平面之腭后间隙明显增加，吸气时口咽壁塌陷明显好转。

    术后6个月ESS评分、PSG检查显示：有效率为87.5%。其中治愈6例（37.5%），显效及有效8例（50.0%），无效2例（12.5%）。术后最低SaO2 71.6 100.0,平均85.0±11.5，与术前差异有统计学意义（P＜0.05）。头影测量显示上气道间隙较术前扩大，Muller氏实验中吸气时咽壁塌陷程度减轻。术前及术后6个月检查结果，见表1、2。

    术前术后t值P值ESS评分13.44±1.448.15±4.654.350.000?1AHI18.65±16.349.190.000?0SaO20.65±0.120.85±0.11-4.92  0.000?0

    表 2  手术前后头影测量相关数据的对比（l/mm）

    检测指标术前术后t值P值后鼻棘至咽顶距25.31±4.3733.72±5.11-5.000.000?0后鼻棘至上咽壁距26.34±4.4534.25±5.13-4.660.000?1软腭至软腭后咽壁距11.88±2.71-2.940.006?2悬雍垂尖至中咽壁距0.544?3

    3  讨  论

    自1982年Fujita等［1］率先采用UPPP术治疗OSAS以来， UPPP术已经成为OSAS治疗的首选手术方案，其目的是去除悬雍垂、软腭及咽侧壁冗余组织后扩大腭咽腔，从而扩大OSAHS患者阻塞的上气道。但文献报道［7，8］该手术成功率仅在50%左右，究其原因，我们认为(1) 术前诊断不完善，未能针对阻塞平面做个性化处理；(2) 患者术后不能坚持序列化治疗，如控制饮食、减轻体重等，致使术后咽腔内再次充满冗余组织而狭窄。

    UPPP术切除了双侧的扁桃体、部分软腭及悬雍垂，主要是扩大了腭咽平面的左右径，而对于存在鼻咽腔及腭咽平面前后径狭窄的患者疗效欠佳，Hester等［9］发展了上颌骨前徙术以扩大鼻咽腔，使患者硬腭平面腭后间隙增大。然而上颌骨前徙手术将明显改变患者的颌面外形［10］，该手术很难使具有东方审美观点的国人所接受。我们参考了Woodson和殷善开等［11，12］的硬腭缩短手术并加以改良，缩短了黏骨膜瓣的长度，同时触摸定位腭大孔大体位置后在其后方做水平延长切口，扩大了手术视野，术中剥离暴露腭大孔的后缘，在直视下咬除腭骨的后缘，即将截骨形状由文献报道的矩形变为前窄后宽之类梯型，进一步扩大了手术后腭咽平面的通气截面积，提高了手术效率；同时有效地避免了腭大动脉损伤，防止黏骨膜瓣因血管损伤所导致的供血障碍而坏死，本组无1例出现黏骨膜坏死。采用该手术，患者术后不出现面部外形的改变。

    本组有效率达87.5%，远远超过传统UPPP术的50%。我们考虑原因主要有：（1）术前准确的定位诊断。本组患者存在骨性鼻咽腔及腭咽部前后径狭窄，手术中截除12?mm左右的硬腭后缘，使软腭附着处及整个软腭前移，腭后间隙上口前后径及最窄点前后径扩大，这和修世国等［5］报道腭后间隙最窄点平均位于软腭尖(悬雍垂尖)上方约14?mm处是相符合的，本组手术后患者Muller试验及头影测量证实了软腭后气道明显扩大，腭咽前后径增加；（2）联合UPPP手术，可以更大程度地减少手术后咽腔的塌陷。

【参考文献】［1］ Fujita S, Conway W, Zorick F. Surgical correction of anatomic abnormalities of obstructive sleep apnea syndrome: uvulopalatopharyngoplasty［J］. Otolaryngol Head Neck Surg, 1981, 89:923934.

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［9］ Hester JE, Powell NB, Robert W, et al. Maxillarymandibular advancement for obstructive sleep apnea［J］.　Otolaryngol Head Neck Surg,　2002,　13(2):135137.

［10］ 殷善开，关建，曹振宇.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的序列治疗［J］.临床耳鼻咽喉杂志，2003,17(12):765767.

［11］ Woodson BT. Retropalatal airway characteristics in uvulopalatopharyngoplasty compared with transpalatal advancement pharyngoplasty［J］. Laryngoscope, 1997, 107:735740.

［12］ 殷善开，易红良, 曹振宇，主编.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征［M］. 北京：科学技术文献出版社, 2006.166170.