KTP激光治疗喉癌的远期疗效

    作者：孙欣    作者单位：中国医科大学附属盛京医院耳鼻咽喉科， 辽宁 沈阳 110004     【摘要】  探讨支撑喉镜下KTP激光治疗喉癌的远期疗效。方法 对108例支撑喉镜下KTP激光手术治疗的喉癌患者，将其资料进行回顾性分析，其中声门型T1a87例，T1b17例，T22例，声门上型T12例。结果 108例患者中失访7例,随访的101例患者中局部复发3例,转移4例。结论 激光治疗早期喉癌疗效满意，喉功能保全好；局部复发的病例仍可采取挽救性治疗。

    【关键词】  喉肿瘤 激光 远期疗效 手术适应证

    SUN Xin, JI Wenyue

    (Department of Otorhinolaryngeal, Affiliated Shengjing Hospital of China Medical University,

    Shenyang 110004, Liaoning, China)

    Abstract: Objective   To evaluate the longterm curative effect of the KTP laser in the treatment of laryngeal carcinoma. Methods   A retrospective analysis of 108 laryngeal carcinoma cases treated with KTP laser surgery under a selfretaining laryngoscope in our hospital from 1997 to 2001 were carried out. 87 cases were the glottic type T1a, 17 T1b, 2 T2 and 2 were supraglottic. Results   Among the 101 followedup cases, 3 relapsed and 4 had metastasis. 7 cases failed an followup. Conclusion   Laser is reliable in the treatment of earlystage laryngeal carcinoma. After the operations the vocal function is well retained. The recurrent cases can also receive treatment.

    Key words: Laryngeal carcinoma; Laser; Effect; Indication    自1972年Strong和Jako［1］首次应用激光治疗喉癌取得成功以来，激光在治疗喉癌方面的优势已经越来越被耳鼻咽喉科医生所认识。有文献报道［2,3］，支撑喉镜下激光手术治疗喉癌的3年生存率（≥85%）与放射治疗、传统的喉手术基本相同。本研究通过对108例喉癌患者资料的回顾性分析，患者均经支撑喉镜下KTP激光手术治疗，探讨支撑喉镜下KTP激光手术治疗喉癌的远期疗效，影响疗效的相关因素，以及手术适应证等。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组患者资料均来自中国医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科，1997 2001年间108例采用支撑喉镜下KTP激光手术治疗的喉癌病例，男93例，女15例，56 78岁，平均67岁。按国际抗癌协会(UICC)TNM分期标准（1997），其中声门型T1a87例、T1b17例、T22例声门上型T12例，所有病例术前均未发现转移。病理诊断均为鳞状细胞癌(彩图20为声门型喉癌纤维喉镜照片)。

    1.2  治疗方法  手术采用全身麻醉,经口插管。仰卧，垫肩，支撑喉镜充分暴露肿瘤后，指示光斑指引，显微镜下激光沿肿瘤外缘2?mm以上切除肿瘤，激光输出功率4 6?W。

    1.3  肿瘤侵犯部位与手术分型  手术治疗时，要在支撑喉镜下暴露肿瘤至能够明视肿瘤及其周围正常组织，满足安全界基础上切除肿瘤。

    1.3.1  声门型  本组病例中共有声门型喉癌106例，其中T1a87例、T1b17例、T22例，手术切除时安全界均大于2?mm。根据切除范围可以分为三型［4］:Ⅰ型。切除声带黏膜和声韧带，保留声带肌；Ⅱ型。切除声带，包括声带肌；Ⅲ型。切除声带、室带、杓状软骨，可达声门旁间隙和甲状软骨内膜。本组病例采用Ⅰ型术式治疗的有T1a15例；Ⅱ型的T1a42例，T1b3例；Ⅲ型的T1a30例，T1b14例，T22例。

    对于Ⅲ型具体适用于如下情况：（1）声门型喉癌T1a期，虽肿瘤范围小，但支撑喉镜下因肥厚的室带妨碍视野，须切除部分室带方能明视肿瘤；（2）声门型喉癌T1b期，前联合受累，术中在切除前联合处肿瘤时为保证安全界要向前深入，达甲状软骨内膜；（3）声门型喉癌T2期，肿瘤累及室带，在切除肿瘤时，在切除声带、室带、杓状软骨等的同时，向外深入达声门旁间隙，甚至甲状软骨内膜。

    1.3.2  声门上型  对于声门上型喉癌，激光仅适用于病变范围局限的患者，术中支撑喉镜下清楚暴露肿瘤后沿肿瘤外缘5?mm以上切除，必要时可将安全界外缘送病理，因本研究中病例量少，未具体分型。

    1.4  住院时间及术后并发症  所有患者平均术后住院时间为3天(同期传统喉手术患者平均住院时间为12天)，均未发生严重的并发症。

    2  结  果

    2.1  随访  共有101例随访满5年以上，其中声门型T1a83例、T1b 14例、T2 2例，声门上型T1 2例。局部复发者3例（3/101）：声门型T1a2例，复发率2.4%(2/83)；T1b1例,复发率7.1%(1/14)。转移者4例（4/101）：其中颈部淋巴结转移1例（声门型T2），肺转移3例（声门型T1a 1例，T1b 2例）。101例患者中死亡7例，其中因局部复发死亡1例，肺转移死亡3例，非肿瘤死亡3例，将失访的患者按50%死亡计算，直接法计算5年生存率则为89.8%（97/108）。

    2.2  挽救性治疗  挽救性治疗包括对转移和局部复发的治疗，具体如下。

    2.2.1  颈部淋巴结转移患者  为声门型T2N0M0,主体位于一侧声带和杓区，术中激光切除声带、杓状软骨、室带，术后3个月发生同侧颈部淋巴结转移，行一侧择区性颈清扫术，术后至今再无复发或转移。

    2.2.2  局部复发患者  1例为声门型T1aN0M0，术后16个月发现局部复发，主体位于声门下，行喉全切除术，术后随访至今再无复发或转移；1例为声门型T1aN0M0,术后6年时发现局部复发，拒绝继续治疗,于2005年7月死亡；1例为声门型T1bN0M0，术后1年发现局部复发，主体位于前联合，累及双侧声、室带及环杓关节，经前联合进入会厌前间隙，行喉全切除术，再次术后8个月发现局部甲状腺转移（右侧）行右侧甲状腺部分切除术，术后随访至今再无复发或转移。

    3  讨  论

    3.1  支撑喉镜下KTP激光手术优点  有文献报道［2,3］，支撑喉镜下激光手术治疗早期喉癌生存率高，从本组病例看还有如下优点，(1) 支撑喉镜下激光手术身体表面没有切口，对患者的创伤小；(2) 在喉内仅是局部切除，对喉结构破坏性小，术后发音功能保留佳（彩图21为激光术后5年患者的纤维喉镜照片）；(3) 激光在切除肿瘤的同时，汽化封闭血管，减少出血，KTP激光波长为532?nm，比CO2等激光短，选择性光热解作用强，传导的热能更深，可用来凝固更深和更大的血管，止血效果更好；(4) 患者术后住院时间短，治疗费用少；(5) 术后复发患者挽救性治疗的选择范围广，根据复发时病变范围不同可以选择再次激光手术、放疗、传统喉手术等。

    3.2  安全界范围  本组病例主要是声门型和声门上型。对于声门型病例我们手术时安全界均大于2?mm，随访结果中共复发3例，复发率为3.0%(3/101)。声门型喉癌多分化程度高，发展缓慢，从我们的随访结果可以看出对于声门型喉癌，安全界在2?mm以上即可。对于早期声门上型病例，本组仅有2例，安全界均在5?mm以上，此安全界是否合适还需随着病例数的扩大进一步证实。

    3.3  累及前联合病变的分析  针对累及前联合的病例是否适合激光手术目前存在分歧，一部分学者认为不适合，理由是（1）在支撑喉镜下有可能因为患者本身条件的制约暴露不理想；（2）前联合是一个复杂的三角形，上表面为声带上缘，下表面在声门下约5?mm处，距甲状软骨的解剖范围最近处仅有2 3?mm，所以在激光切除肿瘤时很难达到安全缘［5,6］；（3）在甲状软骨前联合腱起始处无软骨膜，这使得累及前联合的病变因缺乏屏障而易于侵及甲状软骨，故在表面上看起来仅为T1期病变而实际上可能为T4期。另一部分学者则认为可以选择性地进行激光治疗，理由是（1）医疗器械不断改进,选用合适的支撑喉镜,绝大部分患者前联合可完全暴露;（2）前联合腱是结缔组织组成的胶原纤维带，对于癌组织的深层浸润起到屏障作用；（3）支撑喉镜下激光手术可切除至甲状软骨内膜及部分甲状软骨。我们的观点是对于T1b的病例要仔细选择，术前完善纤维喉镜、喉三维CT等检查，若见肿瘤刚达到前联合，未累及甲状软骨内膜者，可采用激光手术，否则应选用传统的喉手术。

    3.4  远期疗效  从本组病例的随访结果看，５年生存率为90.7%，具体分析，本组病例随访率为93.5%，失访7例，这影响了我们对远期疗效的评估，由此也可以看出对术后患者密切随访的重要性。随访的101例患者中共死亡7例，其中因肺转移3例，因局部复发拒绝挽救性治疗1例，非肿瘤死亡3例，从此我们可以看出，影响愈后的主要因素是转移。在术后定期复查过程中，我们不光要注意是否有局部复发和淋巴结转移，还应注意是否有远处转移的临床表现，及时诊治。

    通过本组病例我们可以发现，（1）支撑喉镜下KTP激光治疗喉癌疗效可靠，有喉结构破坏小，术后并发症少，发音功能好，住院时间短等优点；（2）术后应定期复查,发现局部复发或转移时及时进行挽救性治疗；（3）激光治疗喉癌影响愈后的主要因素是转移。

【参考文献】［1］ 〖ZK(#]Strong M S. Laser excision of carcinoma of the larynx［J］. Laryngoscope, 1975, 85(8):12861289.

［2］ Jame H B. Laser Cordotomy Versus Radiotherapy: A Objective Cost Analysis［J］. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2001, 110(4)：312318.

［3］ Behrman A, Abramson A L, Myssiorek D. A comparison of radiationinduced and presbylaryngeal dysphonia［J］. Otolaryngol Head Neck Surg, 2001, 125：193200.

［4］ 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学［M］. 北京：人民卫生出版社,1998：505.

［5］ Sultan A P, Prathamesh S P, Siddalingeshwar I N. Transoral laser surgery for early glottic cancers［J］. Archives Otolaryngol Head Neck Surg, 2003, 129(6):623625.

［6］ Davis R K, Vincent M E. The Anatomy and Complications of “T” Versus Vertical Closure of the Hypopharynx after Laryngecctomy［J］. Laryngoscope, 1982, 92(1):1622.