小脑梗塞33例临床分析
发表时间：2010-11-01 浏览次数：439次
作者：柯吉芙 作者单位：(广西柳州市柳铁中心医院神经内科，广西柳州545007)
【摘要】 目的 进一步提高对小脑梗塞临床表现及治疗的认识。方法 回顾性分析33例小脑梗塞的临床资料。结果 小脑梗塞的临床表现缺乏特异性，头颅MRI检查有助早期诊断。结论 临床上对疑诊小脑梗塞的患者，应尽早行头颅MRI检查，以免漏诊、误诊。
【关键词】 脑梗塞;诊断
小脑梗塞是脑梗塞中较少见的一种类型，由于其临床表现多变，缺乏特异性，给临床诊断带来一定难度，为了进一步提高小脑梗塞的早期诊断符合率，现将我科2005～2008年诊治的小脑梗塞病例分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 小脑梗塞病例33例中，男26例，女7例，年龄33～85岁，平均64.5岁，住院治疗3～31天，平均15天。33例中有高血压病史27例，有糖尿病史12例，有冠心病史13例，有高脂血症20例，有颈椎病15例。
1.2 起病形式及状态 急性起病26例，亚急性起病7例。活动或情绪激动时发病6例，睡眠或安静状态下起病27例。
1.3 临床表现 发病时头晕29例，步态不稳20例，恶心、呕吐25例，构音障碍7例，肢瘫13例，意识障碍3例，眼震10例，饮水呛咳7例，指鼻试验及跟膝胫试验不准稳7例。
1.4 影像学检查 全部病例均经头颅CT或MRI检查确诊。31例病人CT检查，仅5例显示小脑梗塞灶，余26例未显影。28例MRI检查均显示小脑梗塞灶，颅脑MRI诊断率高。另外合并脑干、丘脑、枕叶、基底节、额叶等部位梗塞4例。
2 治疗及预后
对于临床表现较轻、面积较小者，予活血改善脑循环如血塞通、灯盏细辛，抗凝如低分子肝素，营养脑细胞如胞二磷胆碱，抗氧自由基如依达拉奉治疗;对于症状较重、面积较大者，加用适当脱水剂如甘露醇、甘油果糖、速尿等脱水减轻脑细胞水肿，不予抗凝治疗。经上述治疗，本组33例病人基本痊愈19例，显著进步7例，进步5例，死亡2例。
3 讨论
小脑梗塞以往被认为是脑梗塞中较少见的一种类型，由于CT及MRI的发展和临床上广泛的应用，小脑梗塞诊断率得到大大提高。其病因与颅内其他部位梗塞的病因一样，如高血压病、心源性因素、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒等。本组病例患者平均年龄>64岁，其中患高血压病、糖尿病的占84.61%，部分患者原否认高血压病、糖尿病史，入院后经血压监测、糖耐量检查，12.34%的病人发现合并此两种疾病，提示小脑梗塞是在脑血管普通硬化的基础上发生的。此外，心源性因素导致血液动力学改变、血管畸形等常可导致该病的发生。
小脑梗塞临床主要症状为眩晕、平衡障碍、共济失调及肌张力减低。小脑特殊的颅内神经解剖结构决定了小脑梗塞临床表现缺乏特异性。原因考虑与以下几个因素有关：①眩晕、恶心、呕吐，体位改变可加重，这系椎基底动脉供血不足的常见表现。小脑的血液供应来自椎基底动脉系统发出的3条动脉，即小脑前下动脉、小脑后下动脉、小脑上动脉，故椎基底动脉缺血必然累及小脑，极易与小脑梗塞相混淆。对反复发作的眩晕、恶心、呕吐，特别是短期内反复发作或长时间症状缓解不佳的患者，应警惕小脑梗塞的可能性，尽早行头颅MRI检查以助诊断。本组病例中，60.67%患者以眩晕为首发症状，查体未发现明显神经系统阳性定位体征，头颅CT未见异常，经扩血管、活血改善微循环等治疗，疗效不佳，最后行头颅MRI检查确诊为小脑梗塞。②前庭神经核是脑干中最大的神经核团，位置表浅，对缺氧极敏感。前庭小脑通路联系小脑和脑干。前庭神经核或其传导通路、前庭小脑通路损伤均能导致眩晕症状的发生，故脑干本身的缺血、梗塞与小脑梗塞两者不易鉴别。③小脑与脑干共处与后颅窝，其为脑脊液循环流入蛛网膜下腔的通道，小脑梗塞可出现严重的脑水肿，由于后颅窝容积小，代偿空间不大，可引起梗阻性脑积水、颅压升高，导致脑干受压移位，出现不同症状的脑干损伤症状。本组33.33%的患者有不同程度的脑干受累表现，入院时诊断考虑脑干病变，经入院后查头颅MRI确诊为小脑梗塞。
另外，小脑梗塞在CT及MRI问世前少有报道，临床中只能靠病人的症状、体征作出诊断，最后的确诊靠尸检证实[1]。CT扫描可以看出小脑部位的低密度灶，也可以通过四脑室受压、变形、幕上脑室扩大等征象，提示小脑病变的存在，本组患者16.13%通过头颅CT检查确诊为小脑梗塞，但83.87%CT为阴性，立即行头颅MRI检查才得到明确。由于头颅CT有后颅窝骨骼伪影的干扰、24h内对梗塞灶可以不显影等局限性，因此，在诊断小脑梗塞上阳性率不高。MRI对组织内含水量变化极为敏感，脑动脉阻塞后最初6h梗塞内的水分已经增加，这种早期细胞中毒性水肿通过弥散加权像可以早期显示梗塞病灶，且不受后颅窝骨骼伪影的干扰[2]。MRI检查为确诊本病的理想工具。
据统计，小脑梗塞的死亡率高达23%～25%[3]，对既往有高血压病、糖尿病、心脏疾病的患者，反复出现眩晕、平衡障碍等症状，经简单活血及对症治疗，效果不佳者，须警惕小脑梗塞的可能，尽早行头颅CT或MRI检查，如有“后颅凹紧缩”影响特征，还可以选择手术治疗[4]，做到早期诊断，早期治疗，有可能改善预后。
【参考文献】
[1] 赵庆杰，徐晓云，李国忠，等.小脑梗塞的临床特点与诊断[J].中国急救医学，1996，16(6)：41.
[2] 张辉，雷征霖.小脑梗塞的临床与CT、MRI诊断进展[J].中国医药指南，2005，3(3)：289-291.
[3] Nicol GL, Millns JP. Cerebellar infarction as a cause of post-partum headache [J]. Obstet Anesth，2002，11(4)：306-309.
[4] 常书锋，郑鲁，刘华，等.小脑梗塞27例的个体化治疗[J].实用医药杂志，2007，24(9)：1070-1071.
