腺样体残体伴复发性分泌性中耳炎的综合治疗

    作者：纪建丽    作者单位：青岛大学医学院附属威海医院耳鼻咽喉-头颈外科, 山东 威海 264200     【摘要】  目的 观察综合疗法对腺样体残体伴复发性分泌性中耳炎的治疗效果。方法 对2004 2007年20例伴腺样体残体的复发性分泌性中耳炎患者(29耳)行内窥镜下腺样体切除术，并行咽鼓管吹张和全身药物等治疗。结果 术后随访6个月 3年， 26耳（17例，89.7%）治愈，1耳（1例，3.4%）好转， 2耳（2例，6.9%）治疗无效，总有效率93.1%。结论 本综合疗法可有效治疗腺样体残体伴复发性分泌性中耳炎。

    【关键词】  腺样体 中耳炎 伴渗出液 腺样体切除术

    JI Jianli1, SUN Wenhai2, LI Dajian1，　LIU Xinyi1,　ZHANG Endong1,　LIU Yan1,　SUN Caibo1

    (Department of Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 1. Affiliated Weihai Hospital,

    Medical College of Qingdao University,   Weihai 264200, Shandong, China;

    2. Affiliated Hospital of Medical College of Qingdao University, Qingdao  266023, Shandong, China)

    Abstract: Objective   To explore the effects of combined therapy for recurrent secretory otitis media with residual adenoids. Method   A total of 29 ears of recurrent secretory otitis media (20 patients) were subjected to endoscopic adenoidectomy combined with pharyngotympanic tube catheterization and systemic medication between 2004 and 2007. Results   Followed up for 6 months to 3 years, 26 ears (17 cases, 89.7%) were cured, 1 ear (1 case, 3.4%) was improved and 2 ears (2 cases, 6.9%) were unchanged. The total validity rate was 93.1%. Conclusion   Combined therapy is effective for treating recurrent secretory otitis media with residual adenoids.

    Key words: Adenoids;   Otitis media with effusion; Adenoidectomy

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  20例(29耳)均为腺样体刮除术后复发分泌性中耳炎病例，其中男13例（18耳），女7例（11耳），3岁9个月 13岁，平均6.1岁，病史2 21个月。临床表现主要为耳闷、听力下降（部分单侧发病幼儿无明显自觉症状或无法表述）。全部病例均有腺样体刮除术史，鼻内镜或鼻咽部CT检查示腺样体残体阻塞咽鼓管咽口，16例同侧耳可见鼓室积液。查体见鼓膜充血或油染，光锥缩短，或有液平、气泡。声导抗检查示B型曲线22耳，C型曲线7耳，29耳镫骨肌反射均消失，12耳为传导性耳聋（其余17耳因患儿不合作无法行纯音测听检查）。

    1.2  方法  （1） 应用70°鼻内镜、冷光源及摄录系统，在SONY监视器下采用Hummer（电动切割吸引器）行腺样体残体切除术。全部患儿均取仰卧位，肩部略垫高，头后仰，采用经口腔明视气管插管静吸复合麻醉，0.5%呋麻液收敛鼻腔黏膜，自一侧或双侧鼻腔导入细硅胶导尿管并自口腔导出，轻提起导尿管并固定，将软腭向前牵拉、充分暴露鼻咽腔。70°鼻内镜自口腔探入、斜面向上，可直视鼻咽部，弯头Hummer自口腔探入鼻咽部，在内窥镜直视下，由前上向后下吸切腺样体残体，注意不损伤咽鼓管咽口黏膜以免引起瘢痕挛缩、咽口狭窄。切除干净后经口腔以1%呋麻液+肾上腺素混合液棉球置于创面，压迫止血，如有活动性出血点则给予电凝；（2）术后给予抗生素治疗5 7?d、盐酸氨溴索或吉诺通2周、0.5%呋麻液滴鼻1周及咽鼓管吹张治疗（每日2次，持续1周后改为隔日1次，共1个月）。

    2  结  果

    所有患者治疗后随访6个月 3年， 17例26耳（89.7%）治愈，复查鼻咽部黏膜光滑，无腺样体残留，听力恢复正常，耳闷症状消失，查体鼓膜恢复正常，鼓室导抗图为A型或As型。1例1耳（3.4%）好转，症状减轻，鼓膜稍内陷，无明显积液，鼓室导抗图为C型。总有效率为93.1%，其余2例2耳（6.9%）无效。

    3  讨  论

    长期以来,腺样体已被认为是分泌性中耳炎的重要发病因素,一般认为其作用有四个方面：咽鼓管机械和功能的阻塞；咽鼓管逆流；作为细菌的“储菌池”作用；局部免疫异常。随着免疫学的进展,大多数学者认为腺样体的免疫功能异常使鼻咽部黏膜易感染和水肿,这种感染和水肿又导致咽鼓管功能紊乱而引起分泌性中耳炎［１］。对于经保守治疗无效的儿童分泌性中耳炎,手术治疗中不能忽视对腺样体的处理,切除腺样体、去除鼻咽部病灶有利于咽鼓管功能的改善。

    首次腺样体不能完全切除常会导致腺样体的再次增生，尤其是年幼的患儿［24］。Havas and Lowinger等［５］的资料显示，传统的非直视下腺样体刮除术约有３９％的残留率。Liapi等［６］报道了３?２３１例传统的非直视下腺样体刮除术，结果有５３例因腺样体再生复发分泌性中耳炎，并给予二次腺样体切除术。而在李树华等［７］的报道中，对79例初次手术患者在行传统腺样体刮除术并止血后立即行鼻内镜检查,发现患者均或多或少地存在腺样体残留,残留的部位以后鼻孔区及一侧或双侧的咽鼓管周围为主,其中9例同时存在后鼻孔区和咽鼓管周围残留,单纯后鼻孔区残留42例,一侧或双侧的咽鼓管周围残留28例,残留率达100%。传统腺样体刮除术后复发伴分泌性中耳炎可能主要由以下情况所致：（1）前次手术中切除腺体组织较少，造成遗留，术后腺体增生，再次压迫咽鼓管咽口；（2）前次腺样体刮除术不是在直视下操作，切除范围得不到保证，伤及咽鼓管咽口，术后瘢痕粘连，引起咽鼓管功能障碍；（3）前次切除腺样体后,周围淋巴组织代偿性增生,尤其是咽鼓管扁桃体的增生，压迫咽鼓管咽口使之缩小,影响咽鼓管引流。

    70°鼻内镜及Hummer均自口腔进入，软腭以软硅胶管牵拉，视野良好，避免了经鼻腔反复导入鼻内镜及切割刀头刺激甚至损伤鼻腔黏膜。鼻内镜直视下配合Hummer操作，边吸血边切除，视野清楚，操作准确，特别对于咽鼓管咽口周围腺样体残体组织，即可彻底切除，又保证不损伤咽口，确切保证切除的范围和深度，减少了并发症的发生，使手术安全彻底，增加了手术的可靠性和准确性。此外，在操作中应注意对咽鼓管周围组织的处理，主要是避免损伤咽口内侧面黏膜。尤其在切割钻头靠近咽鼓管咽口时，勿用力抵住腺体，而是轻贴、吸住上提腺体，将组织吸提切除，可最大限度地保护咽口不受损伤。对于创面活动性出血，压迫止血无效时，电凝止血为有效手段。该组共有8例用电凝止血，术后无1例出现术后出血并发症。

    中耳炎的主要致病菌是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌及卡他莫拉氏菌，术后短期应用有效的窄谱抗生素，一方面可预防鼻咽部创面感染，另一方面抑制中耳细菌繁殖，减少其对中耳黏膜的损害。

    呋麻液滴鼻可减轻咽鼓管咽口黏膜水肿，咽鼓管吹张通过自然途径解除鼓室负压，不破坏鼓膜的正常生理结构，无并发症，其治疗作用不可忽视。建议术后第3天即开始每日2次咽鼓管吹张，咽鼓管吹张治疗前15分钟给予呋麻液滴鼻以减轻咽口水肿，可更有利于咽鼓管复张。

    吉诺通能促进呼吸道上皮中浆液腺的分泌, 降低黏液的黏滞度,加速纤毛运转, 加快黏液排出, 促使咽鼓管开放, 减轻中耳腔负压或减少中耳积液。盐酸氨溴索可刺激咽鼓管和中耳黏膜类表面活性物质的合成与分泌,加速黏液纤毛运输,促进中耳炎积液的消退,恢复咽鼓管功能。这两种药物均能从病因上对分泌性中耳炎起治疗作用。

    通过上述以手术为主并联合药物、持续咽鼓管吹张的综合治疗，本组29耳复发性分泌性中耳炎中，治愈率89.7%，总有效率为93.1%，效果满意。其余2耳（2例，6.9%）无效病例病史均超过1年，且术中内镜下见鼻咽部有瘢痕形成，其治疗无效可能与以下因素有关：（1） 前次手术时损伤咽鼓管咽口：传统腺样体刮除术操作中，刮匙位置偏向一侧或所选刮匙过大，导致切除范围偏向一侧咽鼓管咽口或切除范围过大，伤及咽鼓管咽口，术后瘢痕粘连，引起咽鼓管机械性阻塞；（2） 前次手术刮除咽后壁过深，导致术后瘢痕挛缩，影响咽鼓管功能；（3） 咽鼓管功能性阻塞［8］：主要与咽鼓管表面黏膜状况有关，其黏膜细胞分泌的表面活性物质影响管壁表面张力，从而影响咽鼓管的顺应性，影响咽鼓管的开放压；（4） 病史较长，中耳积液黏稠，不易排出。对于此类效果欠佳的患者，可考虑再行鼓膜置管术及延长盐酸氨溴酸、吉诺通等改善咽鼓管黏膜功能药物的治疗时间。但鼓室置管有可能出现通气管脱落、鼓膜穿孔不愈合、继发感染等并发症。

    综合上述因素，我们认为以手术为主的综合治疗方法对于术后腺样体残体引起的分泌性中耳炎效果较好，主要具有以下优点：鼻内镜下视野清晰，即可明确复发原因，又能有效去除病变组织；术中止血彻底，不易造成对咽鼓管及鼻咽部正常结构的再次损伤；不破坏鼓膜的完整性，并发症少；术后药物及咽鼓管吹张治疗可辅助改善咽鼓管引流功能，具有较高临床应用价值，值得推广应用。

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［3］ Kovaleva L M. Repeated adenoidectomy and prevention of　the recurrence of adenoid hypertrophy［Ｊ］. Vest　Otorhinolaryngol, 1994, 1:1821.

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［5］ Havas T, Lowinger D. Obstructive adenoid tissue［J］. Arch　Otolaryngol Head Neck Surg, 2002, 128:78991.

［6］ Liapi A, Dhanasekar G. Role of revision adenoidectomy in paediatric otolaryngological practice［Ｊ］. Laryngol Otol, 2006, 120(3):219221.

［7］ 李树华,石洪金,董卫东,等.传统腺样体切除术后腺样体残留情况调查［Ｊ］. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41:138.

［8］ 沈康，余文胜.手术治疗儿童分泌性中耳炎疗效观察［Ｊ］.听力学及言语疾病杂志,2005,13:381.