准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术矫治高度近视

    作者：刘美光    作者单位：青岛大学医学院附属医院眼科， 山东 青岛 266003     【摘要】  目的 评价准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（LASEK）矫治高度近视的疗效。方法 选取高度近视患者27例（54眼），术前近视等效球镜为-6.00 -14.00?D，平均（-8.75±1.27）D。观察术后角膜上皮修复时间、术后视力、角膜上皮下雾状混浊（Haze）、角膜地形图及屈光度数，随访时间为6个月。结果 所有术眼术中及术后均无严重并发症发生。术后角膜上皮修复时间平均为（3.71±0.26）d。术后3?d，裸眼视力≥0.5者48眼（88.9％），≥0.8者19眼（35.2％），术后7?d，裸眼视力≥0.5者54眼（100.0％），≥0.8者47眼（87.0％），术后6个月，裸眼视力均达到或超过术前最佳矫正视力。术后1、3、6个月等效球镜均在-0.50 ＋0.50?D之间，术后1、3、6个月角膜Haze发生率分别为13眼（24.1%）、7眼（13.0%）、2眼（3.7%），但均小于2级，不影响视力恢复。结论 LASEK治疗高度近视视力恢复好且稳定，无明显角膜上皮下雾状混浊及屈光回退。

    【关键词】  准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术 近视 视力 角膜上皮下雾状混浊

    Abstract: Objective   To investigate the effect of laserassisted subepithelial keratectomy（LASEK）for the correction of high myopia. Methods   LASEK was performed on 54 eyes of 27 myopia patients. The preoperative mean spherical (MSE) was -6.00 -14.00?D, average（-8.75±1.27）D. Postoperative uncorrected visual acuity (UCVA), refractive power, time of epithelial healing and corneal haze were all recorded. Patients were followedup for 6 months. Results   No serious complications occurred. The epithelium was healed in a mean （3.71±0.26）d. 3 days after the operations, the UCVA≥0.5 was found in 88.9%(48/54) and ≥0.8 in 35.2% (19/54). 7 days after the operations, the UCVA≥0.5 was found in 100%(54/54) and ≥0.8 in 87.0% (47/54). 6 months after the operations the UCVA was equal with or better than the preoperative best corrected visual acuity (BCVA). 1, 3 and 6 months after the operations, corneal haze was found in 13 eyes（24.1%）, 7 eyes（13.0%） and 2 eyes（3.7%）respectively but it was below grade 2 and had no effect on visual acuity. Conclusion   LASEK is a safe, effective, stable and predictable surgery for myopia.

    Key words: Laserassisted subepithelial keratomileusis； Myopia； Visual acuity； Corneal haze

    1999年Camellin［1，2］提出并命名的准分子激光上皮下角膜磨镶术(laserassisted subepithelial keratomileusis, LASEK)，为准分子激光矫治屈光不正开辟了新的研究方向。LASEK治疗低、中度近视的疗效及安全性已得到了认可［13］，我们旨在探讨LASEK治疗高度近视的安全性、有效性、稳定性和可预测性。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  选取2006年1 8月在青岛大学医学院附属医院眼科行LASEK的高度近视患者27例（54眼），男11例（22眼），女16例（32眼）；18 37岁，平均25岁；术前近视等效球镜为-6.00 -14.00?D，平均（-8.75±1.27）D；术前最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）48眼达到或超过0.8，6眼0.6 0.7；近视屈光度稳定2年以上。

    1.2  术前检查  对要求准分子激光治疗的近视患者，通过询问病史及手术前检查，包括裸眼视力（uncorrected visual acuity，UCVA）、最佳矫正视力（BCVA）、主导眼、瞳孔直径、角膜地形图、眼压、裂隙灯、角膜厚度及眼底检查。患者须排除圆锥角膜、眼部炎症、青光眼、视网膜裂孔等眼部疾患，精神健康，无糖尿病、甲亢及免疫性疾病，无妊娠、哺乳期者。配戴软性角膜接触镜者，术前停戴2周以上。

    1.3  手术方法  采用鹰视酷眼准分子激光系统（德国科医人公司），角膜上皮刀（无锡康明医疗器械有限公司）。常规冲洗结膜囊并消毒铺巾。0.4%盐酸奥布卡因滴眼液滴眼，每5?min 1次，共2次。将配制好的20%乙醇溶液0.2?ml注入直径为8?mm的上皮环钻内，20 25?s后即用吸血海绵吸干酒精并用平衡液彻底冲洗。用上皮锄自1到11点分离上皮瓣，边分离边将其卷起折叠于12点钟处。跟踪对位后行传统的PRK激光切削。冲洗角膜基质表面，用冲洗针头将上皮瓣复位。戴角膜接触镜。术后15?min内给以典必舒滴眼液（0.3%妥布霉素+0.1%地塞米松）每5?min 1次，共3次。

    1.4  术后随访  术后第1天，碘必舒滴眼液滴眼，4次/d。连续7 10?d之后，改为0.1%艾氟龙滴眼液滴眼，4次/d，至术后1个月。以后每月递减一次至停药。术后第1天，人工泪液（贝复舒、爱丽或泪然）滴眼液滴眼，4次/d，至术后2周，以后3次/d，至术后4个月。分别与术后第1、3、7、14?d，1、2、3、6个月复查，包括视力、眼压、裂隙灯等。术后1、3、6个月复查角膜地形图及屈光度。

    1.5  统计学处理  采用SPSS11.0统计软件，用t检验对数据进行统计学分析。

    2  结  果

    27例、54眼术中及术后均无严重并发症发生。术后早期多出现眼部疼痛、畏光、流泪、异物感等刺激症状。角膜上皮完全修复后上述症状消失。

    2.1  角膜上皮修复时间  术后1?d裂隙灯检查见角膜上皮轻度水肿，术后3 5?d视角膜上皮愈合程度摘除角膜接触镜。此时角膜上皮愈合，角膜透明。术后角膜上皮修复时间平均为（3.71±0.26）d。

    2.2  视力  术后3?d，裸眼视力达到或超过0.5者为88.9%（48/54），0.8者为35.2%（19/54）；术后7?d，裸眼视力达到或超过0.5者为100%（54/54），0.8者为87.0%（47/54）；术后6个月，裸眼视力均达到或超过术前最佳矫正视力。

    2.3  残余屈光度  术后1、3、6个月屈光度检查，所有术眼术后等效球镜均在-0.50?D ＋0.50?D之间，术后屈光度稳定，无屈光回退。

    2.4  角膜上皮下雾状混浊（Haze）  术后角膜Haze分级应用的是5级分类方法［4］，0级：角膜完全透明，无混浊；1级：在裂隙灯下用斜照法才能发现轻度点状混浊；2级：在裂隙灯下容易发现混浊，不影响观察虹膜纹理；3级：角膜混浊，影响观察虹膜纹理；4级：角膜明显混浊，不能窥见虹膜纹理。术后1、3、6个月角膜Haze发生率分别为13眼（24.1%）、7眼（13.0%）、2眼（3.7%），但均小于2级，不影响视力恢复。

    3  讨  论

    3.1  基本原理及其优点  LASEK是介于PRK（准分子激光屈光性角膜切削术，photorefractive keratectomy）与LASIK（准分子激光原位角膜磨镶术Laser in Situ Keratomileusis）的一种新的手术方式［5，6］，是通过应用20%酒精浸泡角膜上皮，使角膜上皮的基底细胞与角膜前弹力层分离，然后将上皮瓣翻转，常规PRK后再将上皮瓣复位，并配戴角膜接触镜保护上皮瓣。与LASIK的不同主要在于LASEK是创建了一个角膜上皮瓣，而LASIK是制作了一个角膜上皮联合部分角膜基质瓣（简称为角膜瓣）。就PRK而言，LASEK完整的角膜上皮瓣，可以减轻传统PRK术后短时间内角膜上皮屏障的缺损而引起的疼痛，加快有效视力的恢复，减少Haze的机率；同时，LASEK自身角膜上皮屏障的存在，对于减少感染的风险也有价值。相对LASIK而言，首先，LASEK术中不使用角膜板层刀，避免了LASIK术中切削角膜瓣的并发症；其次，其角膜上皮瓣仅为50 70?μm，而LASIK术中的角膜瓣通常需要130 160?μm，这就解决了以往由于术后剩余的角膜基质床厚度的限制而无法接受手术的难题。因而其术后角膜膨隆、圆锥角膜发生率低，屈光回退少；另外，由于LASEK术中角膜神经末梢切断少，对泪液反射性分泌影响小，术后干眼时间短。总之，LASEK对于小睑裂、小角膜、角膜曲率过高或过平者，尤其是薄角膜、特殊职业的近视患者，是首选的较为安全的手术方式［7，8］。

    3.2  疗效评价  本研究为近视屈光度不超过-14.0?D的高度近视。所有术眼术后6个月，角膜Haze发生率仅为3.7%（2/54眼）；裸眼视力均达到或超过术前最佳矫正视力且稳定。即LASEK治疗高度近视同样有较好的安全性、有效性、稳定性和可预测性。有资料显示，高度近视中LASEK术后角膜Haze的发生率仍较高［9］，严重的Haze有可能导致屈光回退、影响视功能。因而对高度近视仍持较为谨慎态度。文献报道［10］，预防和降低Haze的有效措施包括：（1）术中尽量保存角膜上皮细胞的活性，保持上皮瓣和前弹力层的光滑完整；（2）术后合理应用激素。笔者认为，术中严格控制酒精的浓度（不超过20%）及角膜上皮浸泡的时间（不超过30?s），轻柔剥离角膜上皮瓣，避免出现瓣破裂、游离、碎片和术后角膜上皮局限缺损等，是手术成功的关键。术后激素的应用及眼压的观察也很重要。除此之外，高性能的准分子激光系统，如光滑的切削界面及高频率的快速切削，也是预防和降低Haze的有效措施之一。

    3.3  缺点  首先，由于个体对乙醇反应的差异，术中要做好一个完整、有活力的角膜上皮瓣较难，要求术者具备较好的手术基础［10，11］。其次，术后2 3天眼有异物感、畏光、流泪，最佳视力恢复期长，用药周期长，复查次数多，少数病例有皮质类固醇性青光眼及角膜Haze等并发症。较之LASIK术后无疼痛、视力恢复快、术后不用或少用激素等，尚有许多不足之处，尤其是与当今快捷、舒适的人性化服务理念，其临床应用也受到一定的限制。

    综上所述，LASEK对高度近视的治疗也是安全、有效、稳定性好、预测性较高的手术方式，尤其是对于薄角膜及LASIK手术制瓣有一定难度的小睑裂、小角膜、角膜曲率过高或过平者，降低了手术风险，扩大了近视治疗范围，是首选的较为安全的手术方式。同时需要指出：（1）手术成功的关键是活性角膜上皮瓣的制作；（2）角膜厚度及近视程度矫正的有效性也在一定的范围内，仍需严格掌握手术适应证；（3）相对LASIK而言，LASEK术后疼痛、视力恢复期长、用药及观察期长等特点，使其临床应用也受到某些限制。对于LASEK治疗近视的长期稳定性和远期角膜变化，还有待于进一步观察。

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［2］ Kornilovsky I M. Clinical results after subepithelial photorefractive keratectomy（LASEK）［J］. Refract Surg， 2001， 17：222223.

［3］ Michela C. LASEK has more than 1 year of successful experience［J］. Ocular Surgery News, 2000, 11:2325.

［4］ 陆文秀.准分子激光屈光性角膜手术学［M］.北京：科学技术文献出版社，2000：114115.

［5］ Lee J B, Seong G J, Lee J H, et al. Comparison of laser epithelial keratomileusis and photorefractive keratectomy for low to moderate myopia［J］. Cataract Refract Surg， 2001, 27:565570.

［6］ Scerrati E. Laser in situ keratomileusis vs laser epithelial keratomileusis (LASIK vs LASEK)［J］. Refract Surg, 2001, 17(2 Suppl):S219221.

［7］ Claingbold TV 2nd. Laserassisted subepithelial keratectomy for the correction of myopia［J］. J Cataract Refract Surg， 2002, 28:1822.

［8］ Rudolf A, Jaroslav R. Laserassisted subepithelial keratectomy for myopia: Twoyear followup［J］. Cataract Refract Surg， 2003, 29:661668.

［9］ Kim J K, Kim S S, Lee H K, et al. Laser in situ keratomileusis versus laserassisted subepithelial keratectomy for the correction of high myopia［J］. Cataract Refract Surg， 2004, 30:14051411.

［10］ 周行涛，戴锦晖，褚仁远.准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术的角膜上皮瓣异常［J］.中华眼科杂志，2002，38（2）：6971.

［11］ 张慧卿，李艳，牟国营. 准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术治疗中高度循规性散光［J］.山东大学学报（医学版），2007，（1）：8688.