硬性透气性角膜接触镜用于穿透性角膜移植术后屈光重建探讨
发表时间：2010-03-25 浏览次数：559次
作者：陶祥臣 作者单位：济南市中心医院眼科， 山东 济南 250013 【摘要】 目的 探讨穿透性角膜移植术后配戴硬性透气性接触镜（rigid gas permeable contact lens, RGPCL）的安全性、有效性及配适特点。方法 19例（23眼）穿透性角膜移植术后患者验配RGPCL，其中后表面球面设计2眼，前后表面非球面设计17眼，特殊圆锥角膜设计4眼，配适状态为近似平行配适和三点接触配适。随访时间6 37个月，平均（14.63±3.92）个月。结果 戴镜视力达到或超过0.8者14眼(60.87%)，0.5以上23眼（100%），显著优于框架眼镜视力（P＜0.01），角膜顶点K值和角膜散光值配戴前分别为（47.18±4.92）D和（6.53±2.26）D，配戴后分别为（45.69±3.04）D及（3.95±1.87）D，均有统计学意义（P＜0.05）；角膜内皮细胞密度配戴前为（773±145）个/mm2，配戴后为（742±205）个/ mm2，差异无统计学意义，未见有明显角结膜并发症发生。 结论 穿透性角膜移植术后应用高DK值RGPCL进行屈光重建效果理想、弹性配戴或连续配戴安全，采用非球面设计、特殊后表面设计的RGPCL更易获得理想配适。
【关键词】 角膜移植 硬性透气性接触镜 屈光 重建
TAO Xiangchen, LI Xin, WANG Zhen, MU Guoying
(Department of Ophthalmology, Jinan Central Hospital, School of Clinical Medicine, Shandong University,
Jinan 250013, Shandong, China)
Abstract: Objective To investigate the safety, efficacy and characteristics of rigid gas permeable contact lens (RGPCL) for correction of ammetropia after penetrating keratoplasty. Methods 23 eyes of 19 patients after penetrating keratoplasties were fitted with RGPCL. Among them, 2 had spherical posterior surface designs, 17 had aspherical designs and 4 had special keratoconus designs. The status was in a flat and three points fitting. All were followed up for six to thirtyseven months. Results All patients achieved visual acuity over 0.5 and 14 even equal or over 0.8, which was significantly different from the best corrected visual acuity with glasses. After wearing RGP, the K value decreased from 47.18±4.92D to 45.69±3.04D and corneal astigmatism from 6.53±2.26D to 3.95±1.87D（P＜0.05）. There were no significant changes in corneal endotheliu. No significant epithelial or corneal complications were observed during the follow up period. Conclusions RGPCL is ideal for refraction reconstruction of ammetropia after penetrating keratoplasty. Both flexible and continuous wearing are safe. It is easier to achieve an ideal fitting state with the aspherical design and special posterior surface design.
Key words: Keratoplasty; Rigid gas permeable contact lens; Refraction; Reconstruction
穿透性角膜移植术（penetrating keratoplasty, PKP）是治疗角膜病盲的有效手段，随着显微技术的不断提高、抗排斥药物的不断研发及角膜特有的“免疫赦免”状态，角膜移植术是所有器官移植成功率最高的手术。但由于术后角膜植床和植片的屈光异常，尤其是角膜高度散光和不规则散光，许多患者术后视力欠佳，有研究［1］表明PKP术后80％患者的视力低于0.5，且难以用框架眼镜矫正，严重影响患者的视觉和生活质量。我们近年来应用硬性透气性角膜接触镜（rigid gas permeable contact lens, RGPCL），用于解决19例（23眼）患者PKP术后屈光不正、视觉差的问题，在矫正角膜高度散光和不规则性散光等方面获得了良好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 在我院视光学中心2002 2006年验配RGPCL的穿透性角膜移植患者19例（23 眼），男15例（18眼），女4例（5眼），16 37岁，平均24岁。行角膜移植手术原因，圆锥角膜17例（20眼），单疱病毒性角膜炎2例（3眼），所有患者均行单纯性PKP，5例有术后配戴软性角膜接触镜史。
角膜植片直径7.00 8.00?mm，位置居中，无偏心移植。拆线时间术后5 11个月，平均8.7个月，验配RGPCL时间拆线后3 21个月，平均7.8个月。规则角膜散光2眼，不规则角膜散光21眼，角膜曲率强弱主经线平均值42.77 52.50 D，平均47.18 D，角膜散光值4.20 9.73 D，平均6.53 D。观察随访6 37月个，平均14.6个月。
1.2 RGPCL选配 RGPCL材料均为高透气性，DK值为163。RGPCL后表面球面设计2眼，前后表面均非球面设计17眼，特殊圆锥角膜设计4眼。RGPCL光学区直径大于植片直径0.20?mm或更多，视角膜直径和配适状态而调整，RGPCL总值径9.00 10.00?mm，配适状态近似平行配适6眼、三点接触配适17眼。配戴方式：前6个月均日戴，每天10 14?h，之后选择弹性配戴或连续1周配戴，每天多功能护理液清洗一次，每2周除蛋白液清洗一次。
配戴1周、2周、4周、2个月、3个月复查，以后每3个月复查一次。常规裂隙灯检查，观察角、结膜情况，RGPCL的配适状态，植片透明度，矫正视力，非接触式角膜内皮镜检查戴镜前后植片内皮细胞密度。询问患者初次戴镜至每天戴镜12?h所需时间即RGPCL适应时间。
1.3 统计学处理 将最近一次的复查数据与配戴前进行配对t检验。
2 结 果
2.1 RGPCL适应时间 6 34?d，平均19?d。年龄小及无配戴软性角膜接触镜者适应稍快，非球面设计镜片较球面设计镜片适应时间较短，舒适性稍强，球面设计和圆锥角膜设计RGPCL适应时间较长。
2.2 一般检查 配戴适应期，最常见的不适或并发症主要有：异物感、流泪、刺痛、眩光、视力波动、结膜充血、角膜上皮的点片状擦伤、眼睑浮肿等。经解释或对症治疗，均不影响继续配戴；在前3个月，由于摘戴不熟练，个别患者出现角膜上皮划伤，经暂停配戴及对症治疗，很快恢复。整个观察期内，角膜植片中央均保持透明，无炎症和排斥反应发生，无新生血管形成，无原发疾病复发。RGPCL保持良好的配适状态。
2.3 戴镜视力 配戴前视力10眼（43.48%）＜0.05，21眼（91.30%）＜0.1，100%＜0.3，平均0.06±0.02。框架眼镜矫正视力平均0.13±0.09，有21眼（91.3%）＜0.3，仅2眼（8.7%）的矫正视力在0.3 0.5之间。配戴RGPCL后视力平均0.95±0.08，≥0.8者14眼（60.87%），0.5以上者达到100%，显著优于框架眼镜（表1）。表 1 裸眼视力、框架镜矫正视力、配戴RGPCL后视力比较
2.4 角膜情况 配戴前角膜曲率平均值为（47.18±4.92）D，配戴后为（45.69±3.04）D；配戴前角膜散光平均值为（6.53±2.26）D， 配戴后为（3.95±1.87）D，其差异均有统计学意义（P＜0.05）；配戴前角膜植片内皮细胞密度为（773±145）个/mm2，配戴后最近一次复查为（742±205）个/mm2，差异无统计学意义。
3 讨 论
角膜移植术后由于缝线张力的不均一性，角膜植片难以保持正常形态，部分患者出现角膜高度散光和不规则散光，严重影响术后视力的恢复和矫正；移植术后早期，角膜中央扁平化，缝线拆除后，中央角膜逐渐膨隆、变陡向近视化发展，甚至发展到高度近视，亦严重影响患者视功能的改善。
硬性透气性角膜接触镜（RGPCL）在角膜表面形成一新的屈光系统，可有效矫正高度近视，尤其在矫正高度角膜散光和不规则散光方面。近年来众多研究结果证实RGPCL屈光矫正的有效性和安全性，且耐受性良好，目前已经广泛应用于高度近视、散光、圆锥角膜等的屈光矫正和重建。
我们利用RGPCL对角膜移植术后患者进行屈光重建，结果表明配戴后视力平均为0.95±0.08，≥0.8者14眼（60.87%），＞0.5以上者达到100%，显著优于框架眼镜矫正。RGPCL可以和眼表泪膜有效弥合，重塑角膜前表面，形成一新的光学系统，使角膜的光学界面恢复正常平滑状态，同时RGPCL可以发挥泪液透镜效应，利用泪液镜有效矫正不规则散光，同时显著降低棱镜效应，从而有效地提高矫正视力及对比敏感度，消除像差，提高视觉质量［23］。
PKP术后RGPCL配戴方式报道较多，Bourne［4］和Geerards［5］等应用球面三弧设计的大直径（d=12?mm）RGPCL采用日戴方式，获得了成功，GruenauerKloevekorn等［6］应用特殊后表面设计的RGPCL获得了较好的效果。随着计算机技术的发展，RGPCL镜片生产工艺逐渐完善，其设计从最初的单球性设计，经历了多球面设计、非球面设计、特殊的圆锥角膜设计等多方面重大变革。RGPCL材料也因为加入了氟、硅等不同成分，在透气性、湿润性、弹性、异型性等方面得到提高。由于材料特性、设计工艺的不断完善，RGPCL配戴依从性明显改善，配戴周期明显延长，由以往的日戴，到现在的弹性配戴、连续配戴，角膜的安全性不仅未受影响，而且得到了更大的保障。本研究的病例中，全部应用高DK值的材料，大部分患者配戴的是前后非球面设计和特殊圆锥角膜设计的RGPCL，保证了RGPCL的较理想配适状态、覆盖位置、活动度，因而应用9.0 10.0?mm较小直径的RGPCL完全可行，并且比大直径RGPCL有更良好的泪液循环；角膜的氧供有了保障，使RGPCL弹性配戴和连续配戴成为现实，大大方便了患者的工作和生活，长期随访未见有角膜炎症、新生血管、内皮细胞损伤、排斥反应等并发症。
RGPCL对角膜的形态有一定重塑作用。本研究表明RGPCL配戴期间，角膜轻度变平，角膜K值和散光明显减小，角膜K值由配戴前的（47.18±4.92）D降为（45.69±3.04）D；散光由配戴前的（6.53±2.26）D降为（3.95±1.87）D。谢培英等［7］报道PKP后配戴RGPCL角膜SRI及SAI指数明显降低，角膜表面的规则性和球面性得到不同程度的改善。但其作用机制尚不清楚，停戴RGPCL后角膜形态是否重新恢复，尚需大样本、长时间观察研究。
总之，RGPCL用于PKP术后屈光重建效果理想，配戴状态良好，患者耐受性佳。但由于PKP后角膜的特殊性，对RGPCL的直径、配戴方式、DK值、设计工艺等有何特殊要求，需进一步研究探讨。
【参考文献】［1］ 〖ZK(#]燕伟，刘景祥，刘丽华，等.圆锥角膜穿透性角膜移植术后远期疗效动态分析［J］.中国实用眼科杂志，2005，10（23）：11251127.
［2］ 思毅，吕帆.配戴接触镜后角膜敏感性改变的研究进展［J］.国际眼科杂志,2004，4（2）：324326.
［3］ 谢培英，王丹，杨丽娜，等.透气性硬性接触镜矫正圆锥角膜的视觉质量评价［J］.中华眼科杂志,2005，41：10861091.
［4］ Bourne W M, Shearer D R. Effects of longterm rigid contact lens wear on the endothelium of corneal transplants for keratoconus 10 years after penetrating keratoplasty［J］. CLAO J, 1995, 21(4):265267.
［5］ Geerards A J, Vreugdenhil W, Khazen A. Incidence of rigid gaspermeable contact lens wear after keratoplasty for keratoconus［J］. Eye Contact Lens, 2006， 32(4):207210.
［6］ GruenauerKloevekorn C, KloevekornFischer U, Duncker G I. Contact lenses and special back surface design after penetrating keratoplasty to improve contact lens fit and visual outcome［J］. Br J Ophthalmol, 2005, 89(12)：16011608.
［7］ 谢培英，张?，刘毅，等.穿透性角膜移植术后的屈光矫正［J］.眼科，2001，10（1）：2225.
