高分辨CT斜矢状位对儿童大前庭水管的诊断价值

作者：张建基　孙晓卫　赵建设　窦芬芬　江应慧　董春华　易明岗    作者单位：山东大学齐鲁儿童医院耳鼻咽喉科（山东　250022）

【摘要】  目的　探讨高分辨CT（high resolution CT，HRCT）斜矢状位多平面重组对大前庭水管（large vestibular aqueduct，LVA）的诊断价值，寻求对前庭水管扩大的最佳诊断方法。方法　对83例（166耳）感音神经性聋患者行HRCT横断位扫描，对原始数据行冠状位及斜矢状位的多平面重组，所得图像由2位影像学医师及1位耳科医师分别进行诊断，并比较作出诊断所需观察图像幅数。结果　被三位医师诊断为LVA的耳数，轴位分别为23耳、20耳、21耳，冠状位分别为19耳、18耳、20耳，重组斜矢状位分别为27耳、27耳、27耳；轴位所需图像幅数平均为6幅，冠状位平均为9幅，斜矢状位为2幅。结论　HRCT斜矢状位多平面重组为诊断LVA的最佳图像，所需图像幅数最少，诊断正确率高，可以提高感音神经性聋患者的病因检出率。

【关键词】  大前庭水管 体层摄影术 线计算机

　　Evaluation of sagittal multiplanar reconstruction oblique images with high-resolution computed tomography  in diagnosis of large vestibular aqueduct

　　ZHANG Jian-ji, SUN Xiao-wei, ZHAO Jian-she, DOU Fen-fen, JIANG Ying-hui, DONG Chun-hua, YI Ming-gang

　　1 Department of Otorhinolaryngology, 2 Department of CT Imaging, Qilu Children’s Hospital of Shandong　University, Jinan 250022, Shandong, China　　　　【Ａbstract】 Objectiive　To evaluate the role of multiplanar reconstruction（MPR） oblique images in diagnosis of  a large vestibular aqueduct (LVA), and to find a best scan plane for its visualization. Methods　High- resolution CT （HRCT） scanning was performed in 83 patients （166 ears） with sensorineural hearing loss and the original data processed with MPR. The axial, coronal and oblique images generated with these techniques were independently reviewed for LVA by two radiologist and one ENT doctor, and the numbers of scan  designators required for diagnosis of LVA were compared. Results　Three doctors reached the diagnosis of LVA in 23, 20 and 21 ears  based on axial scan, in 19, 18 and 20 ears on coronal scan  and in 27, 27 and 27 ears on the MPR oblique images, respectively. Six and 9 CT scan designators on average were required for diagnosis of  LVA respectively in the axial and coronal scan, whereas only 2 were required in the MPR oblique images. Conclusion　MPR oblique images have a high sensitivity and specificity and require the least scan designators in diagnosis of LVA.

　　【Ｋey words】　Large vestibular aqueduct;　High resolution X-ray computed tomography

　　前庭水管(vestibular aqueduct，VA) 是连接膜迷路与内淋巴囊的管道,正常大小的VA 是维持内淋巴液代谢所必须的，而内淋巴液的正常代谢对维持正常的听力至关重要。感音神经性耳聋患者中经CT扫描查出的最常见的病因是VA 扩大，即大前庭水管（large vestibular aqueduct，LVA）。以往对LVA 的研究都是在CT横断面图像上进行，由于CT分辨率的限制，国内外较少有在斜矢状面重组图像上对其进行研究者。笔者用高分辨CT（HRCT）斜矢状位多平面重组图像对LVA进行研究，试图验证多平面重组斜矢状位上诊断LVA的可靠性，寻找一种诊断LVA的最佳方法，为VA扩大的诊断提供可靠依据。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　

　　收集2006年8月至2007年5月在山东大学齐鲁儿童医院诊治的83例感音神经性聋患者的资料，其中男47名,女36名，年龄7个月 ～ 10 岁，平均4岁。

　　1.2　扫描设备及方法　

　　采用Siemens 欢悦 螺旋CT 扫描仪。螺旋扫描:受检者仰卧，扫描基线为听上眶线，层厚1 mm，螺距1mm，扫描范围包括整个中、内耳结构。将图像传至自带3D工作站分别进行冠状位、斜矢状位多平面重组，其中斜矢状位以自由方式重组。

　　1.3　诊断方法　

　　所得轴位、冠状位及斜矢状位图像分别由2名影像学医师、1名耳科医师独立阅片，因目前关于LVA的影像学诊断标准不尽一致，故本研究阅片前不设置诊断标准，所有诊断结果仅根据个人经验所得（包括参阅相关书籍及个人临床经验等），最终结果由三位医师共同阅读同一患者的轴位、冠状位、斜矢状位片，取得一致意见者为确诊，对于不能确诊的病例，采用Siemens  SOMATOM Sensation 16以0.75mm层厚重新扫描，重复以上重建及阅片方式。

　　1.4　统计学方法　

　　采用SPSS 10.0统计软件包，采用行列表卡方检验，采用多样本率两两比较的卡方分割法，以α ＜ 0.05为检验标准，以P ＜ 0.05有统计学意义。

　　2　结　果

　　83名（166耳）感音神经性聋患者中最终确诊为LVA 者18例（27耳），表现为前庭水管外口扩大，内口直接或间接通过总脚、后半规管或上半规管与前庭相通。医师甲轴位诊断LVA 23耳，包括1耳颈静脉球高位，1耳单纯内淋巴囊扩大；医师乙轴位诊断 LVA 20耳，包括1耳单纯内淋巴囊扩大；医师丙轴位诊断LVA 21耳。冠状位图像上三位医师诊断LVA的结果分别为19、18和20耳，重组斜矢状位图像上三位医师诊断的结果均为27耳，无异议。三种图像对LVA畸形的诊断结果显示轴位诊断率高于冠状位（P ＜ 0.05），斜矢状位高于前两种位置（P ＜ 0.05），说明斜矢状位是诊断前庭水管扩大的最佳位置。以斜矢状位3位医师共同诊断结果作为金标准，漏诊率β、误诊率α、灵敏度及特异度见表1，部分图像见图1 — 图3。从表1可以看出，斜矢状位多平面重组图像诊断LVA同时具有较高灵敏度和特异度，且未出现假阳性和假阴性。由于扫描时两侧不完全对称，轴位和冠状位作出LVA畸形的诊断平均所需图像幅数分别是6（6 ± 1）幅和9（9 ± 2）幅，斜矢状位重组图像作出LVA畸形的诊断需2幅（每侧各1幅）。

　　3　讨　论

　　大前庭水管畸形（large vestibular aqueduct，LVA）是较常见的一种内耳先天畸形，可独立存在，约60%可伴发其他内耳畸形［1-3］。临床上常表现为不同程度的先天性感音神经性耳聋、耳鸣、眩晕和平衡障碍等。随着遗传性耳聋研究的开展，该病越来越受到广大医师的重视，但其诊断仍是影像学的难点，仍有部分病例漏诊、误诊。　　　　LVA的CT诊断标准尚不完全统一。Mafee和Reussner 等 ［4， 5］ 认为轴位图像上前庭水管中段的前后径≥ 1.5 mm时即可确定为LVA。刘中林等［6］认为在先天性感音聋患者中，前庭水管外口或中间宽度（即中段宽度）＞ 1.5 mm，或横断面前庭水管与总脚相通，即可确定为LVA；刘中林等［7］采用斜矢状位直接进行扫描，证明斜矢状位可以显示前庭水管全程，在文章的讨论中再次提出前庭水管中间宽度或开口宽度大于1.5 mm 时即可确定前庭水管扩大。马辉［9］等采用冠状位测量法，认为诊断LVA以峡部为准，冠状位上当峡部 ＞ 4.4 mm × 1.5 mm时视为LVA，但前庭水管前部的可测量率仅为61%，其界定的前庭水管前部可测量范围为 ＞ 0.1 mm；该作者在冠状面上将前庭水管靠近后半规管的部分称为前庭水管前部（即峡部），靠近后颅窝的部分称为前庭水管后部，而苏丹柯［8］将其称为的前庭水管内端，刘中林［6］将其称为的峡部，与我们所指内口为同一解剖位置。以往由于扫描机器的限制，正常前庭水管管径及其外口宽度常小于CT 层面厚度而受容积效应影响，其轮廓常难以在CT图像上清晰显示；而且，从解剖学上来讲，真正的前庭水管外口应位于内淋巴囊裂底部，故在正常人轴位CT图像上显示的岩骨后缘模糊骨切迹实为内淋巴囊裂低密度影，其边缘多较圆钝,前后径测量值差异较大，且相当部分可 ＞ 1.5 mm。因此, 苏丹柯　等［8］认为不应将实为内淋巴囊裂的“前庭导水管外口”宽度＞1.5 mm作为LVA 的轴位CT诊断标准,而应根据以下特点进行诊断：水平半规管或总脚层面显示岩骨后缘有深大三角形或裂隙状、边缘清晰的明显骨缺损影，该缺损影内端(即前庭水管近段) 与前庭或总脚直接相通，以及前庭水管中段的前后径≥1.5 mm 且边缘清晰，临床有先天性感音性耳聋等。在本研究中，三位医师共同复习所有图像及漏诊、误诊图片，并在轴位、冠状位测量，在83例患者166耳中仅有27耳前庭水管中段大于1.5 mm，且该27耳于斜矢状位重建图像上表现为内口直接或通过相邻结构与前庭相通，余139耳均无以上表现。因此我们认为，如果采用本方式扫描，斜矢状位重建，只要在图像出现前庭导水管通过任何结构（后半规管、上半规管、总脚等）或直接与前庭腔相沟通，就可以诊断为LVA畸形（图3，图4），没必要每幅图像都要进行测量；至于有无先天性听力障碍，不应列为必须标准，因为LVA畸形的患者在没有出现出现听力损害之前该畸形就是存在的，其发生听力下降的年龄并不十分确定。　　　　国内外报道的前庭水管HRCT 扫描方式包括轴位（加或不加矢状位重建）、直接矢状位、直接斜矢状位扫描等［2-6］，Reussner等［5］认为单纯轴位HRCT已能极好地显示前庭水管结构。从理论上说来的确如此，但由于扫描设备及医师水平的限制，并不是每一个患者都可以确诊的 —— 在本研究中，我们使用的是1毫米螺旋扫描，在轴位及冠状位图像上仍然出现漏诊及误诊，说明单纯轴位图像仍有一定的局限。从解剖学上看，前庭水管几何平面接近或平行于人体矢状面, 因此斜矢状面最能反映其全长。刘中林等［8］曾采用斜矢状位直接进行扫描，亦证明斜矢状位可以显示前庭水管全程，并认为前庭水管中间宽度或开口宽度大于1.5 mm 时即可确定前庭水管扩大；但由于扫描难度较大，而且需要特制的固定架，目前采用该法者仍很少，所以关于轴位诊断LVA的报道很多，关于斜矢状位的报道较少。近年来，随着CT分辨率的提高，已能满足各向同性的要求［10］，轴位扫描多平面重组斜矢状位已变得简单易行，这也是我们进行本研究的理论基础。

　　轴位、冠状位和斜矢状位作出LVA畸形的诊断平均所需图像幅数分别是6幅、9幅和2幅。如果单纯从诊断LVA畸形方面来说图像幅数的多少并无多大临床意义，但是如果从耳科医师方面考虑，则他们不可能像影像医师那样站在CT操作台前选择其感兴趣的图像进行观察，只能阅读影像医师提供的图片。而一张CT图片所包含的图像幅数是有限的（内耳CT通常为35 ～ 45幅），他们希望在有限的幅数中获得最大的信息，因此减少某一结构的幅数就意味着增加其他结构信息，也就是增加了整张CT图像的信息量，我们认为这也是采用斜矢状位重建诊断LVA的一个理由。而且，前庭水管是一个连续的管道，如果在一幅图像上显示全程，则将可以明确病变，提高诊断正确率。本研究也能说明这一点，冠状位所需图像幅数最多，其诊断正确率也是最低的；另外，由于临床上诊断LVA不常用该种位置，所以，部分病例即使在冠状位上表现为前庭水管内口增大，或直接或经临近结构与前庭相通，在临床上也不易作出正确诊断（图5 — 图8）；更重要的是冠状位不能全程显示该结构，所以我们不赞成使用冠状位诊断LVA。在轴位诊断前庭水管扩大时，通常主要是观察内口是否与前庭腔相通，如果出现内口通过相邻结构间接与前庭腔相通，在轴位上就不易诊断。如图6 — 图8为同一患者，其轴位图像内口与后半规管中上份相通，在轴位图像上未能诊断出，但经斜矢状位重建后，即可以看到前庭水管内口与后半规管和上半规管形成V形顶端相通，确诊为LVA。

　　总之，运用螺旋扫描斜矢状位重组具有扫描次数少，所需图像幅数少，诊断特异度、灵敏度高，假阴性、假阳性率低，具有较高的正确指数，而且重建方法简单，可以广泛应用于临床 。

【参考文献】  　　1　Stinckens C, Standaert L, Casselman JW, et al. The presence of a widened vestibular aqueduct and progressive sensorineural hearing loss in the Branchio-Oto-Renal syndrome. A family study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2001, 59(3): 163- 172.

　　2　Lin CY, Lin SL, Kao C-, et al. The remediation of hearing deterioration in children with large vestibular aqueduct syndrome .Auris Nasus Larynx, 2005, 32(2): 99-105.

　　3　Bamiou DE, Savy L, O'Mahoney C, et al. Unilateral sensorineural hearing loss and its aetiology in childhood: the contribution of computerised tomography in aetiological diagnosis and management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 1999, 51(2): 91- 99.

　　4　Mafee MF, Charletta D, Kumar A , etal. Large vestibular aqueduct and congenital sensorineural hearing loss. AJNR Am J Neuroradiol, 1992, 13 (2): 805-819.

　　5　Reussner LA , Dutcher PO, House WF. Large vestibular aqueduct syndrome with massive endolyphatic sacs. Otolaryngo Head Neck Surg, 1995, 113(5): 606- 610.

　　6　刘中林， 兰宝森， 廉能静， 等. 前庭导水管扩大的CT 研究. 中华放射学杂志， 1998, 32（4）: 268-270.

　　7　刘中林， 兰宝森， 任江坤， 等.正常颞骨斜矢状面CT扫描的解剖学表现. 中华放射学杂志, 2001, 35 (3): 181-184.

　　8　苏丹柯, 谢东, 李强. 前庭导水管扩大畸形的CT诊断. 临床放射学杂志， 2001, 20 (5): 344-346.

　　9　马辉, 韩萍, 梁波，等. 前庭导水管的冠状面CT 研究. 临床放射学杂志, 2004, 23 (10): 849-852.

　　10　刘凯, 柳澄, 陈青华, 等. 颞骨高分辨率CT 各向同性的研究.中华放射学杂志， 2005, 39(1): 96-100.