阿司匹林预防庆大霉素耳毒性的随机对照试验

作者：陈阳　黄维国　查定军　邱建华　王锦玲　沙素华　    作者单位：第四军医大学西京医院耳鼻咽喉-头颈外科（西安　710032） 【摘要】  目的　观察阿司匹林对庆大霉素耳毒性的预防作用。方法　设计实施多中心的随机双盲对照试验，预防组在应用庆大霉素的同时口服阿斯匹林2周，对照组口服安慰剂。用药前后检测纯音测听3次，对比听力损伤发生率。结果　两组的血清庆大霉素水平相当，预防组的听力损伤发生率为3% （3/89），明显低于对照组的13% (14/106)( P = 0.013）。试验中阿司匹林没有影响到庆大霉素的血清药物水平和时程。结论　同时伍用阿司匹林可以有效减轻庆大霉素的耳毒性损伤，氨基甙类抗生素的耳毒性防护研究已从动物实验走向临床。

【关键词】  氨基甙类抗生素 耳毒性 抗氧化治疗 水杨酸

　Clinical trial of aspirin-induced attenuation of gentamicin ototoxicity

　　CHEN Yang, HUANG Wei-guo, ZHA Ding-jun, QIU Jian-hua, WANG Jin-ling, SHA Su-hua, Jochen SCHACHT

　　1　Department of Otolaryngology, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi'an 710032, PR China

　　2　Kresge Hearing Research Institute, University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA

　　【Abstract】 Objective　To investigate the protection of aspirin against ototoxicity of aminoglycosides in a clinical   trial. Methods　A multi- centre randomized double-blind placebo-controlled study in patients receiving gentamicin for acute infections was conducted. Pure tone audiometry was performed 3 times before and after treatment to compare the incidence of hearing loss between the two groups. Results　Fourteen of 106 patients（13%） met the criterion of hearing loss in the placebo group while only 3/89（3%） were affected in the aspirin group（P = 0.013）. Aspirin did not influence gentamicin serum levels or the course of therapy. Conclusion　These results indicate that therapeutic protection from aminoglycoside ototoxicity may be extrapolated from animal models to the clinic. Aspirin can significantly attenuate the risk of gentamicin-induced hearing loss.

　　【Key words】　Aminoglycosides;　Ototoxicity;　Antioxidant therapy;　Salicylate

　　近年的实验研究证明氧自由基在氨基甙类抗生素耳毒性中起关键作用，抗氧化剂的预防治疗可以有效减轻庆大霉素、新霉素、丁胺卡那霉素、卡那霉素和链霉素的耳毒性损伤［1-3］。这些抗氧化剂包括甲磺酸去铁胺, 甲硫氨酸, 硫辛酸, 水杨酸以及中药［4-5］。水杨酸可以口服形式给药，就是阿司匹林（乙酰水杨酸），为一种常用的廉价的解热镇痛抗炎药。本研究为1999年 — 2002年进行的阿司匹林预防庆大霉素耳毒性的前瞻性随机对照双盲试验。

　　1　临床资料

　　1.1　纳入对象

　　1999年9月 — 2003年1月间在第四军医大学西京医院（西安）和解放军第452医院（成都）因各种感染接受庆大霉素治疗的住院病人，年龄在18 ～ 65岁，除外①任一频率超过30 dB；②过去一年中曾经使用氨基甙类抗生素；③拟接受手术治疗的患者；④溃疡或其它消化道疾病病史；⑤既往有肝、肾功能不全；⑥怀孕；⑦同时接受其它抗氧化剂，如维生素C。经签署知情同意书，共纳入287名志愿者。

　　1.2　随机双盲对照

　　纳入对象使用随机表分为预防组和对照组，预防组自接受庆大霉素当天口服阿司匹林胶囊1g，一天3次，持续2周（出院后带药）。对照组同法口服相同色泽、相同形状的安慰剂胶囊。阿司匹林胶囊和安慰剂胶囊均由西京医院药剂科提供，编号装瓶，医师、护士和听力师在试验期间均不知情。

　　1.3　听力测试

　　纯音测听由同一听力师在隔音室完成，包括0.25、0.5、1、2、3、4、6、8 kHz（Beltone Model 120听力计，Beltone Electronics公司）。在治疗前和出院前，以及出院后5 ～ 7周测试至少3次。

　　1.4　顺应性调查

　　住院期间询问并记录可能出现的药物不良反应，包括眩晕、耳聋、耳鸣、胃部不适等症状。患者停用庆大霉素当天，在给药后3小时抽血检测庆大霉素和水杨酸的血药浓度。患者随访时接受询问是否在出院后按时服用药物（阿司匹林胶囊或安慰剂胶囊）。

　　1.5　统计学处理

　　耳毒性听力损伤的标准为双侧或单侧6 kHz 和 8 kHz 随访听阈比用药前升高大于15 dB。统计学处理由美国密西根州大学统计咨询与研究中心Brenda W. Gillespie博士指导完成。

　　2　结　果

　　完成试验，随访资料完整的预防组89例，对照组106例，共195例；另有92例未完成治疗或未完成听力随访。两组间性别、年龄、体重、庆大霉素用量均相似。庆大霉素采用肌肉注射或静脉滴注，总剂量对照组平均（986 ± 263）mg，预防组（975 ± 212）mg，没有统计学差异。两组患者各自服用不同编号，但色泽、形状相同的胶囊，1g，3次/d，持续2周。两组患者用药前听力均正常（表1）。　　虽然大部分患者从用药前到随访期间的听力都没有变化，但是对照组有13%（14/106例）的患者在6 kHz和 8 kHz 出现了15 dB 或者更大的听力损失。而同时口服阿司匹林的预防组只有3%（3/89例）的听力损伤发生率，两组间卡方检验有显著差别（P = 0.013，Fischer's exact P-value）。听力损害大多数都在15 ~ 25 dB，有3例为中重度听力损失（25 ～ 45 dB），2例重度听力损失（45 ～ 65 dB）。两组患者的血清庆大霉素平均浓度和最高浓度都没有明显差别（表2）。　　　　用药期间患者主诉的不良反应不多。由于听力损伤多数局限在高频，而且程度不重，两组各有1名患者在住院期间诉听力下降。前庭毒性损伤的表现也很少，对照组有1名、预防组有2名主诉短期的眩晕。水杨酸血清浓度在2 ～ 29 mg/dL，没有增加耳鸣的发生人数。预防组中，消化道副作用（胃部不适）8例，明显多于对照组的1例，甚至有3名胃痛患者经胃镜检查证实胃出血而退出试验（表3）。

　　3　讨　论　　　　氨基糖甙类抗生素引起药物性耳聋自上世纪40年代就被普遍认识［6-7］，但因其对抗结核菌和革兰氏阴性菌有较好的疗效，至今仍在广泛使用。耳毒性损伤的发生率报道不一，从不到10%至33%，平均大约是15%。如果治疗结核病长期使用链霉素，耳毒副作用的发生率可能会高达80%［8］。耳蜗损伤的病理改变主要是毛细胞的缺失，而且从耳蜗底转逐步向蜗顶发展。因此，早期的药物性耳聋局限在高频，患者不易察觉。本试验中17名耳毒性损伤的患者仅有2人主诉听力下降，大多数听力损失局限在6 kHz和 8 kHz的非语言频率，所以没有主观症状。对照组和预防组各有一人出现重度听力下降，有可能带有线粒体DNA A1555G突变。　　　　有关药物性耳聋的分子机理研究认为活性氧自由基参与了耳蜗和前庭的毒性损伤。氨基甙类抗生素可以形成铁螯合物，催化产生氧自由基，促使细胞凋亡或坏死［9-11］。而高表达超氧化物歧化酶的小鼠就能免于卡那霉素的耳毒性作用［12］，还有一系列的抗氧化剂可以减轻实验动物的听力损失和平衡障碍［13-16］。这些抗氧化剂包括甲磺酸去铁胺、甲硫氨酸、硫辛酸、水杨酸以及中药。噪声性聋的发病机制与此类似，许多抗氧化剂或自由基清除剂在动物实验中可以有效减轻听力损伤，有的已经开始临床前期试验［17］。

　　阿司匹林即乙酰水杨酸，口服吸收后即水解，以水杨酸形式进入血液，是一种常用的廉价的解热镇痛抗炎药，在本试验中作为抗氧化剂与庆大霉素同时伍用。大剂量的水杨酸本身就会造成可逆性的听力损伤和耳鸣，本试验所用剂量在临床抗风湿剂量范围内，血清浓度在相对安全范围，没有造成患者的听力损伤或者增加耳鸣的发生率。阿司匹林的另一副作用是胃粘膜损伤，89名使用阿司匹林的患者出现了3例胃出血。如果使用肠衣片剂或者同时用抑酸剂保护，应该可以减少消化道并发症的发生机率。选择阿司匹林作为对抗自由基的抗氧化剂，除了方便、价廉，同时还可能具有协同氨基甙类抗生素杀菌的效果。其它在动物实验中有效的抗氧化物也是被选方案之一。可以预料在不远的将来，新型安全的氨基甙类抗生素可以更好地应用到临床中。

【参考文献】  　　1　Song BB, Anderson DJ, Schacht J. Protection from gentamicin ototoxicity by iron chelators in guinea pig in vivo. J Pharmacol Exp Ther， 1997, 282(1)：369-377.

　　2　Conlon BJ, Perry BP, Smith DW. Attenuation of neomycin ototoxicity by iron chelation. Laryngoscope, 1998, 108（2）: 284-287.

　　3　Conlon BJ, Aran JM, Erre JP, et al. Attenuation of aminoglycoside-induced cochlear damage with the metabolic antioxidant α-lipoic acid. Hear Res，1998，128(1-2): 40-44.

　　4　陈阳, 王锦玲, 黄维国, 等. 甲磺酸去铁胺抗庆大霉素耳毒性作用及机理研究. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1999， 34(3)：154-156.

　　5 Rybak LP, Whitworth CA. Ototoxicity: therapeutic opportunities. Drug Disc Today, 2005, 10(19): 1313-1321.

　　6　Schatz A, Bugie E, Waksman SA. Streptomycin, a substance exhibiting antibiotic activity against gram-positive and gram-negative bacteria. Proc Soc Exp Biol Med，1944, 55: 66-69.

　　7　Hinshaw HC, Feldman WH. Streptomycin in treatment of clinical tuberculosis: a preliminary report. Mayo Clin Proc， 1945, 20：313-318.

　　8 Brouet G, Marche J, Chevallier J, et al. étude expérimentale et clinique de la kanmycine dans l'infection tuberculeuse. Re Tub Pneum， 1959, 23： 949-988.

　　9　Clerici WJ, Hensley K, DiMartino DL, et al. Direct detection of ototoxicant-induced reactive oxygen species generation in cochlear explants. Hear Res， 1996, 98(1-2): 116-124.

　　10 Hirose K, Hockenberry DM, Rubel EW. Reactive oxygen species in chick hair cells after gentamicin exposure in vitro. Hear Res， 1997, 104(1-2): 1-14.

　　11 Jiang H, Sha SH, Forge A, et al. Caspase-independent pathways of hair cell death induced by kanamycin in vivo. Cell Death Diff， 2006, 13(1): 20-30.

　　12　Sha SH, Zajic G, Epstein CJ, et al. Overexpression of copper/zinc-superoxide dismutase protects from kanamycin-induced hearing loss. Audiol Neurotol, 2001, 6(3): 117-123.

　　13 Garetz SL, Altschuler RA, Schacht J. Attenuation of gentamicin ototoxicity by glutathione in the guinea pig in vivo. Hear Res， 1994, 77(1-2): 81-87.

　　14　Lautermann J, McLaren J, Schacht J. Glutathione protection against gentamicin ototoxicity depends on nutritional status. Hear Res, 1995, 86(1-2): 15-24.

　　15　Song BB, Schacht J. Variable efficacy of radical scavengers and iron chelators to attenuate gentamicin ototoxicity in guinea pig in vivo. Hear Res， 1996, 94 (1-2): 87-93.

　　16　Song BB, Sha SH, Schacht J. Iron chelators protect from aminoglycoside-induced cochleo-and vestibulo-toxicity. Free Radic Biol Med， 1998, 25(2): 189-195.

　　17　Kopke RD, Jackson RL, Coleman JK, et al. NAC for noise: From the bench top to the clinic. Hear Res，2007, 226 (1-2): 14-125.