鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎疗效评估的探讨

作者：黄杰,陈丽,高莉莉,韩雪

　　［摘要］目的探讨鼻内镜手术治疗鼻窦炎疗效评估方法。方法对1997年～2001年鼻内镜手术并随访1年以上的325例完整临床资料，按设计的疗效评估指标进行分析。结果鼻窦病变性质、范围和程度的差别与手术疗效有显著相关性。结论建立统一的鼻窦炎疗效评定标准对正确评价经鼻内镜鼻窦手术具有重要意义。

    ［关键词］鼻窦炎鼻息肉内镜检查外科手术

      Exploration of evaluating way of curative effect in transnasal endoscopic sinus surgery for treating chronic sinusitis

    HUANG Jie, CHEN Li, GAO Lili, et al. Department of Otorhinolaryngology, the 82th Hospital of PLA, Huaian 223001

    ［Abstract］ObjectiveTo explore the evaluating way of curative effect in transnasal endoscopic sinus surgery for treating chronic sinusitis.Methods325 cases who suffered form chronic sinusitis and undergone the endoscopic sinus surgery in 19972001 were analyzed according to the index that set up by ourselves. ResultsThe difference of properties, limits and extents of pathological changes in sinuses affected directly the surgical result. ConclusionsIt is very important to build up a staging system and a criterion of treating effect on chronic sinusitis for appraising properly the endoscopic sinus surgery.

    ［Key words］SinusitisNasal polypsEndoscopySurgery operation

    慢性鼻窦炎和鼻息肉因其病变性质、范围、病情程度和前期手术史的差异对经鼻内镜鼻窦手术的疗效产生直接的影响［１～４］，忽视这些因素或把这些因素混合统计，会使疗效误差增加。为了探讨相对客观的疗效评定方法，我们根据实践经验和以上述诸因素为出发点，对1997年～2001年500例经鼻内镜鼻窦手术中完成随访1年以上并有完整记录的325例慢性鼻窦炎和鼻息肉的病例进行分析，以探讨客观评价经鼻内镜鼻窦炎手术疗效的合理方法。

    1材料和方法

    11一般资料1997年2月至2001年5月施行鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉或二者兼有者500例，随访1年以上并有完整资料者325例，随访率65%。其中男性189例，女性136例；年龄7～76岁，平均415岁；病程2～35年，平均185年；首次接受手术者219例，有前期手术史者106例，1、2、3次手术史者分别为45、36、14例，4次以上手术史者11例。

    12鼻窦炎鼻息肉临床类型和分期按照FESS97海口标准进行临床分型和分期［５］：①Ⅰ型：慢性鼻窦炎，分三期。一期：单个鼻窦炎；二期：前组鼻窦炎和/或波及后组筛窦；三期：全组鼻窦炎。②Ⅱ型：慢性鼻窦炎合并鼻息肉，亦分三期。即Ⅰ型中三期的鼻窦炎分别合并单发性或多发性鼻息肉。③Ⅲ型：有前期手术史的复发性鼻窦炎、鼻息肉伴筛窦骨质增生。

     13手术方式A术式：窦口鼻道复合体成形术，包括钩突切除、筛泡开放、中鼻甲成形。B术式：前组鼻窦开放术，包括额隐窝和上颌窦自然口开放。C术式：在B术式基础上的全筛开放。D术式：在C术式基础上实施全蝶筛开放。E术式：单纯蝶窦开放。

    14术后综合治疗和随访

    141综合治疗术后3个月内术腔冲洗，鼻内镜下术腔清洗每周1次。全身应用抗生素和激素类药物至少1个月，对有变应性因素者局部使用伯克纳喷雾剂3个月。

    142随访3个月以后继续鼻内镜检查，每月1次，持续1年。

   15疗效判定指标对随访1年以上的病例进行主观和客观评价。

    151症状评价对手术前后鼻塞、失嗅、脓涕、头昏头痛四种主要症状进行评估，根据症状轻重对手术效果进行判断。1级：全部症状消退，鼻腔通气和嗅觉恢复，很满意。2级：3/4症状消退，满意。3级：2/4症状消退，感觉较好。4级：症状无明显改善，不满意。

    152体征评价以术腔内镜检查为依据［６］。1级：术腔完全上皮化，无异常分泌物，临床治愈。2级：术腔大部分上皮化，但有迁延性炎症或少量分泌物，临床好转。3级：术腔息肉样粘膜水肿，较多分泌物，窦口或术腔闭塞，临床复发。

    2结果

    21临床类型、分期与疗效见表1。 表1临床类型、分期与疗效表1表明，从Ⅰ型到Ⅲ型的疗效呈递减趋势，其中以Ⅰ型三期、Ⅱ型二、三期和Ⅲ型的疗效稍差，经组间χ２检验，差异有显著性(Ｐ＜001)。说明慢性鼻窦炎合并鼻息肉、病变广泛和复发性病变者的手术疗效差于单发鼻窦炎、病变局限和初次手术者。

    22术式与疗效见表2。本资料中，Ⅰ、Ⅱ型一期选择A/E术式，Ⅰ、Ⅱ期二期选择B/C术式，Ⅰ、Ⅱ型三期和Ⅲ型选择C/D术式。表2提示C、D术式的效果差于A、B、E术式，经组间χ２检验，差异有显著性(Ｐ＜001)，说明病变范围广，手术难度高的术式疗效较差，这与病情较复杂和较严重的三期和Ⅲ型病例的疗效是一致的。术后复发病例主要集中在Ⅰ型三期、Ⅱ型二、三期和Ⅲ型中。

    3讨论

    31影响疗效评估的因素随着鼻内镜手术技术的逐渐成熟，如何正确评价手术疗效已成为很重要的问题［６］。不加区别地将不同病变性质和不同病情程度的病例混杂统计，这样评估的结论不仅不客观，而且没有可比性。疗效评估必须区别疾病的性质与范围，而且应考虑其他因素(如变态反应、解剖异常、前期手术史等)［７］。这些因素的介入一方面影响着疾病的性质，另一方面也使病理生理过程更加复杂并影响预后。这些因素中，以变态反应和前期根治性手术史最为重要。本文资料也证实不同病变性质、范围、手术史的病例之间，疗效有显著性差异。

    32临床分型和分期的理论依据影响手术疗效的因素错综复杂，至今仍无一致公认的结论。周兵等［８］总结了国外的经验，根据多年临床实践的认识提出了一个简单实用的分期系统，并提出筛窦的骨质增生可以影响疗效的意见。根据上述分期方法，结合我们总结术后1年以上有完整临床随访资料的325例病例，结果表明符合临床疗效的总体趋势。其理论依据：①病变性质和严重程度是与手术疗效密切相关的因素，应作为临床分型和分期的基本依据。②鼻窦炎和鼻息肉具有不同发病因素和病理生理学过程，前者可以单独发生，后者则常与鼻窦炎同时存在。具有变应性因素的鼻息肉和鼻窦炎很少单发息肉或单窦发病，因此这类患者常被划分到Ⅰ型三期或Ⅱ型二、三期内，体现了疾病性质。③前期手术史加重了病情的复杂和严重程度，也提示了手术难度。④划分三种临床类型和三个期表明了疾病由轻到重的过程。手术前的鼻内镜检查和CT扫描是确立分型分期的重要手段［８］。

    33疗效判定和指标韩德民等［６］以鼻内镜随访所见作为评定依据有较好的客观性。本文提出应以主观感觉(症状评价)结合鼻内镜检查所见(体征评价)综合判定疗效的方法。因为临床上常常见到症状明显改善，病人非常满意，但术腔仍存在部分病灶的现象，也常常见到术腔光滑，但头痛症状不减，嗅觉不恢复，鼻通气较差的情况。因此，综合病人主观满意度和医生检查结果的判定方式较为适宜。如能采用鼻阻力检测和嗅觉检测将为手术疗效的评估提供更为可靠的客观指标［９］。

    34对本文资料分析的总体评价本资料Ⅰ、Ⅱ型的总体疗效均在90%以上，病情最为严重的Ⅲ型也能达到80%以上，325例的临床治愈率为776%，治愈好转率为921%，患者的总满意率为951%，表明鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎和鼻息肉可以获得良好的疗效。本资料体现了不同类型和分期之间具有疗效差异，基本反映了鼻窦炎、鼻息肉的临床特征，可以认为这种分型分期方法是合理的。

    从本文分析的结果看，合理的术式选择是保证疗效的重要决策，但不是关键因素。C和D术式疗效较差，与疾病本身复杂和严重程度有关。

    参 考 文 献

    ［1］韩德民，周兵，刘华超 等鼻内窥镜手术几项与疗效有关因素的探讨［Ｊ］中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31(1)：12～15

    ［2］韩德民，诸小侬，山下公一鼻内窥镜手术疗效分析［Ｊ］中华耳鼻咽喉科杂志，1992，27：348

    ［3］韩德民，周兵，刘华超 等1000例鼻窦内窥镜手术疗效分析［Ｊ］中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31(6)：358～361

    ［4］马有祥，于德林，邢克敏内窥镜鼻窦手术1268例临床分析［Ｊ］中华耳鼻咽喉科杂志，2002，35(1)：29～31

    ［5］中华医学会耳鼻咽喉科学分会中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口)［Ｊ］中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(3)：134～135

    ［6］韩德民 主编鼻内窥镜外科学［Ｍ］北京：人民卫生出版社，2000208～210

    ［7］Lund VJ, Kennedy DW. Quantification for staging sinusitis. The staging and Therapy Group［Ｊ］. Ann otol Rhinol Laryngol, 1995,167:17~21

    ［8］周兵，韩德民，黄谦鼻窦CT扫描与鼻内窥镜鼻窦手术［Ｊ］中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31(3)：185～186

    ［9］王娜亚，李挺，岳耀光 等慢性鼻窦炎嗅觉障碍的嗅粘膜病理学观察［Ｊ］中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(3)：153～155