鼻内镜鼻窦手术中鼻甲的处理

作者：黄杰，陈丽《东南国防医药》2004年12月18卷6期 经验交流　 ［摘要］目的探讨鼻内镜鼻窦手术中中鼻甲重建术的必要性。方法针对中鼻甲不同的病变情况，完整保留中鼻甲56例，部分切除、重建中鼻甲129例。结果术后随访6个月至2年，168例愈合良好，17例愈合不良。结论鼻内镜鼻窦手术中对病变的中鼻甲恰当的处理有利于提高鼻窦炎的治愈率。    ［关键词］鼻内镜术；鼻甲；手术    Management of middle turbinates in rhinoendoscopic sinus surgery    HUANG Jie，CHEN Li. Department of Otorhinolaryngology，the 82th Hospital of PLA，Huaian 223001    ［Abstract］ObjectiveTo explore the necessity of the partial middle turbinates reconstruction in rhinoendoscopic sinus surgery.MethodsThe middle turbinates of 56 cases were reserved while 129 cases were partial resected reconstruction according to the disease degree of middle turbinates. ResultsFollowedup from six months to two years after the operations, 168 cases were cured while 17 cases were not well cured. ConclusionsThe partial middle turbinectomy in the rhinoendoscopic sinus surgery may be good for curing chronic sinusitis.    ［Key words］Rhinoendoscopy; Turbinates; Surgery operative    保留中鼻甲是鼻内镜鼻窦外科的一个重要内容，但是中鼻甲病变在临床上却又是鼻窦炎最常见的直接病因之一，因此对病变的中鼻甲适当处理，并按中鼻甲的自然解剖特征和发挥功能的需要，行中鼻甲部分切除，通过对残留中鼻甲进行重建，完全可恢复至正常形态，这样既保留其正常的生理功能，同时也提高了鼻窦炎的手术疗效。本文综合1997年至2002年鼻内镜鼻窦手术的体会，探讨术中中鼻甲的处理方法，现报告如下：    1材料和方法    1.1一般资料自1997年2月至2002年12月共行鼻内镜鼻窦手术624例，其中以中鼻甲病变为主者185例，占手术病例的29.65%。术前鼻窦CT扫描，鼻内镜检查中鼻甲病变表现为：中鼻甲轻度肿大56例，中鼻甲重度肿大、中鼻甲茸病50例，中鼻甲息肉46例，中鼻甲气化21例，中鼻甲曲线反向12例。    1.2手术方法采用Messerklinger术式，切除钩突、筛泡，开放额隐窝、鼻丘气房，依据鼻窦CT检查所示病变范围，开放前组、后组筛房，开放扩大额窦、上颌窦自然孔。中鼻甲处理：中鼻甲轻度肿大，保留其完整性；重度肿大、茸变中鼻甲以及中鼻甲息肉样变，用电动吸引切割器矢状切除外侧粘膜组织及前下缘，使其 与鼻腔外侧壁及钩突下端距离大于5mm，若内侧粘膜与鼻中隔紧密相贴者，术中将中鼻甲轻度外移，建立嗅裂通道； 气化中鼻甲，纵形切开中鼻甲气房去除其外侧壁；反向曲线中鼻甲，使中鼻甲骨粘膜下骨折向内移位、固定，或将弯曲部前下缘切除；中鼻甲息肉，用电动吸引切割器切除中鼻甲息肉组织，保留其骨及正常粘膜。由于强调中鼻甲的重建，故不能使用以往采用的圈套方法。在矢状切除中鼻甲的外侧部分后，用咬钳将中鼻甲前缘粘膜和中鼻甲骨同时咬除，下缘可用鼻甲剪，使鼻甲边缘整齐，有利于中鼻甲矫形重建。电动吸引切割器是临床非常有用的器械。    2随访结果    185例随访时间为6个月至2年，术后2个月内定期局部换药，充分收缩并清洁鼻腔，观察重建鼻甲的愈合情况。一般2个月左右新建的中鼻甲恢复正常的红润、光滑外观。168例愈合良好，患者术前鼻塞、头痛及脓涕等症状消失。有17例术后愈合不良，表现为重建中鼻甲出现局限性息肉样变，表面麻醉下再次电动吸引切割器清除后治愈。

    3讨论

    3.1鼻内镜鼻窦手术中中鼻甲处理的必要性及其处理原则随着鼻内镜鼻窦外科的广泛开展，人们对中鼻甲的生理功能有了更深入的认识，保留中鼻甲已成为鼻内镜鼻窦外科中的一个重要内容［１］。 其理由：①中鼻甲粘膜下层含有丰富的腺体，其浆粘液腺体的分布是鼻侧壁粘膜中最集中的部位，远较下鼻甲丰富，具有独特的生理功能；其次呼吸气流在中鼻道前部的涡流运动，使中鼻甲的加温加湿作用得到充分发挥；再者也是分泌各种局部免疫物质的最重要区域。 ②中鼻甲是鼻内手术最恒定最可靠的解剖标志，因此绝大多数学者在鼻内镜鼻窦外科中尽可能保留中鼻甲的完整性，不主张全部切除中鼻甲。

    另一方面，鼻窦炎的发生与窦口鼻道复合体的病变相关密切，而位于中鼻道入口处，又是窦口鼻道复合体重要内容之一的中鼻甲异常，如炎症、息肉或解剖变异等，常会导致鼻腔鼻窦功能障碍，成为鼻窦病变的起源［２～４］。薛卫国等［５］观察，鼻窦炎患者中中鼻甲有病变或变异者占31.3%，而周兵等［６］观察975例中，几乎全都有不同程度的中鼻甲变异或病变。因此，认为中鼻甲的处理已成为鼻内镜鼻窦外科手术的一个重要组成部分。并主张部分切除（已有病变的）中鼻甲，保留基本正常的部分鼻甲骨和粘膜，再根据不同情况重建一个新的中鼻甲，使其能恢复全部生理功能，这不仅是必要的，而且是可行的。因此，笔者认为，手术中对中鼻甲的处理，应遵循两个基本原则：①首先是应切除中鼻甲病变，改善鼻窦的通气引流，这是处理的基础。②同时从尽量保持中鼻甲生理功能的观点出发，尽可能按不同情况重建其解剖结构。

    3.2中鼻甲的检查和手术适应证的依据术前应通过鼻内镜检查及鼻窦CT扫描，准确判断病变范围。术中彻底清除筛窦病变，开放上颌窦自然开口，建立足够的引流通道，是中鼻甲重建术成功与否的关键之一。

    3.3中鼻甲术后处理中鼻甲重建后，手术创面同鼻窦术腔一样，需不断清理干痂、增生肉芽及水肿组织，并在局部应用抗生素和激素［７～８］。需要强调指出的是各种类型的中鼻甲重建处理仅为术后恢复创造了解剖条件，必须进行术后随访综合治疗，中鼻甲重建的意义才可真正实现，为提高鼻窦炎的治愈率创造条件。

    参 考 文 献

    ［1］Biedlingmaier JF. Endoscopic sinus surgery with middle turbinate resection: results and complications［Ｊ］. ENT J, 1993，72：351～355．

    ［2］韩德民主编.鼻内窥镜外科学［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，2000.131～134．

    ［3］于德林功能性鼻窦手术中鼻甲的处理［J］中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31：314～315

    ［4］Stammberger HR, Kenedy DW. Paranasal sinuses: anatomic terminology and nomenclature. The anatomic terminology Group［J］. Ann Otol Rhinol Laygol Suppl, 1995,167:7~16.

    ［5］薛卫国，程绍光，薛炜玲.鼻内窥镜下中鼻甲处理［Ｊ］.耳鼻咽喉头颈外科，1997，4（2）：73～75．

    ［6］周兵，韩德民，黄洋，等. 鼻内窥镜鼻窦手术中中鼻甲的处理方法和意义［Ｊ］.耳鼻咽喉头颈外科，1997，4（2）：67～72．

    ［7］李源，许庚.鼻内窥镜手术并发症探讨［Ｊ］.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：142～144

    ［8］许庚，李源，谢民强，等功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34：302～305

   （解放军第82医院耳鼻咽喉科江苏淮安223001）