化脓性中耳炎并真菌感染4 例临床报告
发表时间：2009-06-29 浏览次数：748次
作者：刘海霞,许智华
近年来真菌感染的人数有所增长，2000年－2005年收治了4 例耳部真菌感染患者。报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
4 例患者中，男1 例，女3 例，年龄3～36 岁，全部为单耳，均为脓样耳漏，经长期常规抗炎、抗过敏治疗，效果不明显。真菌培养汇报3 例为白色念珠菌，1 例为曲霉菌。
1.2 诊疗方法
将患者的中耳分泌物涂片送检，首例患儿，因为没有考虑到真菌感染，细菌培养提示白色念珠菌，后又将分泌物直接涂片镜检和分泌物真菌培养，证实为白色念珠菌感染；余3 例均直接进行分泌物涂片镜检和分泌物真菌培养。确诊后根据病情的不同，采取相应的治疗方法。先用3％过氧化氢仔细清洗外耳道分泌物并擦净，将复方硝酸益康唑乳膏(商品名为派瑞松霜)均匀涂于外耳道上，每日1次，注意勿使药膏涂至鼓膜上，同时，根据年龄的不同口服伊曲康唑(商品名为斯皮仁诺)5～7 mg·kg－1·d－1，分1～2次口服，连用1周。一般患者用药1～3 d见效，治疗1周后症状和体征明显改善，外用派瑞松霜继续巩固1周。
2 结 果
所有患者经抗真菌治疗后全部治愈，中耳鼓膜穿孔愈合，无听力下降，随访3～5年无复发。
3 典型病例
例1，男，5 岁，主因右耳疼痛、流脓1 d就诊。查体：一般情况可，右外耳道内可见软化的白色耵聍及脓性分泌物，取出后见鼓膜弥漫性充血，中央部有闪光点，诊断为急性化脓性中耳炎。经口服阿莫西林250 mg，每日3次，3％过氧化氢清洗、氯霉素眼药水点耳等抗炎、对症治疗，2 d后流脓止，自行停药。3 d后又因出现流脓复诊，查体见右外耳道内有大量白色脓性分泌物及脱落皮栓，3％过氧化氢洗净后见中央部有小穿孔，改口服希舒美(阿奇霉素，大连辉瑞)0.2 g，每日1次，并继续耳部用药；1周后，效果欠佳，仍流脓。遂取脓性分泌物行细菌培养和药敏试验，同时改用氧哌嗪青霉素静脉滴注，局部3％过氧化氢洗耳后，0.3％氧氟沙星滴耳液点耳。3 d后，效果仍差，培养提示为霉菌生长，取含脱落皮栓的分泌物行真菌培养和涂片，涂片镜检有孢子及菌丝，真菌培养提示为白色念珠菌。给予伊曲康唑0.1 g，隔日1次，口服；同时取净外耳道脱落皮栓，3％过氧化氢清洗外耳道分泌物并擦净，外涂派瑞松霜，每日1次；10 d后流脓止，鼓膜穿孔愈合，无听力下降。随访5年无复发。
例2，女，36 岁，本院职工。主因左耳疼痛3 d、流脓1 d就诊。查体：左外耳道内可见大量脓性分泌物，3％过氧化氢洗净后见鼓膜急性充血，中央部可见穿孔，约小米粒大，诊断为急性化脓性中耳炎。给予青霉素640万U＋氧哌嗪青霉素5 g静脉滴注，局部3％过氧化氢洗耳后，0.3％氧氟沙星滴耳液点耳。5 d后效果欠佳，仍流脓，且诉患耳奇痒、耳痛。取中耳脓性分泌物涂片镜检有菌丝，真菌培养提示曲霉菌生长。经口服伊曲康唑0.2 g，每日2次，同时用3％过氧化氢仔细清洗外耳道分泌物并擦净，将复方硝酸益康唑乳膏涂于外耳道上，每日1次，1周后流脓止，2个月后鼓膜中央部穿孔愈合，听力正常，至今无复发。
4 讨 论
化脓性中耳炎是耳鼻咽喉科门诊常见的疾病之一，主要表现为耳痛和耳漏，在小儿其全身症状较成人明显，表现为高热，惊厥，伴呕吐、腹泻等消化道症状。鼓膜穿孔流脓后，耳痛减轻，体温逐渐下降，全身症状明显减轻。耳部检查可见鼓膜充血，早期多为松弛部，后可出现弥漫性充血；穿孔后，必须彻底清除外耳道分泌物后方可窥见鼓膜上的小穿孔。确诊后，全身应用足量抗生素控制感染，局部应用3％过氧化氢洗耳，0.3％氧氟沙星滴耳液点耳等常规抗炎、对症治疗后均可治愈。但抗生素的应用一定要选用敏感的药物，且要在症状消失后继续治疗数日方可停药，以免转变为慢性甚或引起各种并发症。例1中经常规抗炎、对症治疗后流脓止，因家长自行停药而转变为慢性，迁延不愈。慢性化脓性中耳炎是最常见的耳部感染，发病率为1.7％，学龄儿童为2.07％，约有10％耳部系真菌感染；对慢性化脓性中耳炎在注意细菌培养的同时也应重视真菌感染的可能［1］。
念珠菌等酵母真菌是侵袭人类的主要病原菌，是机体正常的机会致病性真菌中的主要一属，其中以白色念珠菌最为常见且致病力最强。本组4 例耳真菌病例致病菌中，真菌培养3 例为白色念珠菌，1 例为曲霉菌。由于患儿年龄小，机体抵抗力弱，使用广谱抗生素及外耳道脓液的刺激，长期抗生素液点耳，使外耳道湿度增加，皮肤黏膜机械屏障破坏而发生感染；特别是近年来，真菌病尤其是深部真菌病的发病率有了明显的增加。
对于耳痒明显，耳道内灰白色褐色点状痂皮，或筒状薄膜样脱屑等干性分泌物，容易考虑到真菌感染，而对于无明显耳痒，但有明确耳痛、耳流脓史，鼓膜检查有明确穿孔者常常考虑不周，造成误漏诊。因此对于类似的病例，应尽早将分泌物涂片查孢子菌丝、真菌培养以明确菌种，以获得早日诊断及治疗。霉菌性中耳乳突炎属深部真菌病的一种，多见于免疫力低下患者，亦可与细菌混合感染，耳溢液、听力下降、耳鸣、耳痒、脓液有不同程度的带血是霉菌性中耳乳突炎的特征之一，且易出现骨质破坏，出现眩晕、迷路瘘管等前庭症状［2］。该3 例耳真菌病例均发生于化脓性中耳炎后，且抗炎治疗效果不明显，脓液为非血性，无眩晕前庭症状，抗真菌治疗后有效，无听力下降表现，可除外乳突内的感染。
真菌感染时，采取患耳脓性分泌物涂片镜检阳性即可确诊，真菌培养及菌种鉴定可以确定致病菌种。确诊为真菌感染的病例，要根据病情采取不同的治疗方法。耳真菌病的治疗方法很多，且各有优缺点；但不管用何种治疗方法，局部清理分泌物最为关键。先用3％过氧化氢彻底清洗外耳道分泌物，将复方硝酸益康唑乳膏均匀涂外耳道，同时全身应用抗真菌药物。复方硝酸益康唑主要成分为1％硝酸益康唑和0.1％醋酸曲安奈德，具有广谱抗菌作用，曲安奈德是一种中强性的氟化糖皮质激素，具有抗炎和抗过敏作用，其两者浓度之比为10∶1，起到极好的协同作用，对继发感染的耳真菌病患者尤为适用。一般患者在用药1～3 d就可见效。它具有疗效高、疗程短、耐受性好、使用安全、方便等优点［3］。
【参考文献】［1］ 程金妹.乳突手术中采取标本对慢性化脓性中耳乳突炎真菌感染的探讨［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，1994，8(5)：306.
［2］ 林昶，易自翔.霉菌性中耳乳突炎的诊治［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35：71.
［3］ 陆秋天，农生洲.复方硝酸益康唑乳膏治疗耳真菌病疗效观察［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15：323.
