慢性鼻窦炎患者中耳功能的测定
发表时间：2010-02-09 浏览次数：648次
慢性鼻窦炎患者中耳功能的测定作者：吉晓滨 作者单位：广州市第一人民医院耳鼻咽喉科， 广东 广州 510180 【摘要】 目的 探讨慢性鼻窦炎对中耳功能的影响。 方法 对53例慢性鼻窦炎患者、10例健康成人做声阻抗和纯音测听。结果 (1)53例患者中，声阻抗鼓室导抗图A型33例（62.26%），As型4例（7.55%），B型2例（3.77%），C型14例（26.42%）；正常听阈35例（66.04%），轻度聋16例（30.19%），中度聋2例（3.77%）；(2)As、B、C型异常导抗图、峰压值、同侧对侧镫骨肌反射、坡度在鼻窦炎各分型与对照组、各分型之间比较，30组比较中9组有统计学差异。静态声顺值无统计学差异；(3)听阈各频率中鼻窦炎各分型与对照组、各分型之间进行比较，60组比较中47组有统计学差异。结论 随慢性鼻窦炎分型分期加重，异常导抗图、镫骨肌反射消失增多，峰压值偏向负压，坡度值增加；静态声顺值无或少变化；同时听力损伤加重。 【关键词】 鼻窦炎 鼓室导抗图 纯音测听 中耳功能 JI Xiaobin, WANG Lei, YANG Guimei, MENG Qingxiang, XIE Jinghua， WU Xiaozhong （Department of Otolaryngology, Guangzhou First People′s Hospital, Guangzhou 510180, Guangdong, China） Abstract: Objective To investigate the effects of chronic sinusitis on middle ear function. Methods 53 patients with chronic sinusitis and 10 healthy controls were involved in this study. All were determined by the acoustic immitance audiometer and pure tone audiometry. Results （1）A type was determined in 33 patients (62.26%), As type in 4 patients (7.55%), B type in 2 patients (3.77%), and C type in 14 patients (26.42%). 35 patients (66.04%) had normal air hearing threshold, 16(30.19%) had a little deafness and 2 (3.77%) had middle deafness.（2）There were significant differences between the chronic sinusitis and the controls, among stages in As, B and C types tympanograms, were peak pressure, acoustic stapedius reflex and gradient. But statical compliance showed no change. （3）There were significant differences between the chronic sinusitis and the controls, and among stages in air hearing threshold of each frequency of chronic sinusitis. Conclusions As the stage of chronic sinusitis proceeds, both abnormal tympanograms and the acoustic stapedius reflex vanishing greatly grow, and as the peak pressure trends to negative, the gradient raises, though the statitical compliance shows no or few changes, the hearing impairment is heavier than before. Key words: Sinusitis; Tympanogram; Pure tone audiometry; Middle ear function 临床上可见到慢性鼻窦炎患者出现中耳炎,并且证实需氧、厌氧致病菌、变态反应、鼻纤毛将脓性分泌物后输导致咽鼓管咽口水肿和鼻咽感染逆入中耳等，参与鼻窦炎引起中耳炎的机制［12］。咽鼓管功能损伤通常被鼻窦疾病，主要是筛窦系统，尤其前组筛窦炎引起［35］。鼻窦炎可使咽鼓管黏膜的形态出现改变。听力学检查有鼓室负压、C、B型导抗图、听阈提高等［6］。功能性鼻内镜手术通过小的操作程序，清除鼻窦开口狭窄区域的病变，重新建立引流和通气，使咽鼓管功能恢复正常。使用外源性表面活性物质也有效。这些资料启示治疗鼻窦炎时应关注、评估中耳炎，治疗中耳炎时应关注、评估鼻窦炎。本研究通过检测慢性鼻窦炎患者的中耳功能，进一步揭示两者发病的相关性。1 资料与方法 1.1 临床资料 53例慢性鼻窦炎资料来自我科住院患者，男29例，女24例，13 62岁,平均32岁。排除慢性鼻窦炎发病前已经有分泌性中耳炎、伴发慢性化脓性中耳炎、腺样体肥大、腭裂及感音神经性聋的患者。接受鼻窦冠状位、水平位CT扫描、鼻内镜检查以明确诊断。对单侧慢性鼻窦炎患者测定同侧中耳功能，双侧患病以病重侧为主，测定病重侧中耳功能。病程6个月 35年, 平均9年。根据FESS97海口标准，Ⅰ型Ⅰ期5例, Ⅱ期10例，Ⅲ期3例，Ⅱ型Ⅰ期3例，Ⅱ期10例，Ⅲ期8例，Ⅲ型14例。对照组：健康成人10例，男6例，女4例，17 58岁,平均29岁。 1.2 中耳功能测试方法 所有患者接受常规耳科、声导抗测试(GSI33 型中耳分析仪,美国)和纯音测听(GSI16纯音测听仪,美国) 检查。声导抗测试采用自动描记测试鼓室导抗图,探测音为226?Hz、85?dBSPL的纯音。纯音测听按全国声学标准化技术委员会制定的上升法测试。均在隔声室内［30?dB(A)］进行。测定1倍及增设的1/2倍频程听阈。 1.3 统计学处理 应用STATA31软件统计，导抗图、镫骨肌反射参数用χ2再分割检验，鼓室峰压值、静态声顺值、坡度参数用单因素方差分析多样本间两两比较，听阈分析用t检验。2 结 果 2.1 慢性鼻窦炎对中耳功能的影响 （1）鼓室导抗图为As、B、C型，伴或不伴传导性聋者为中耳功能异常。53例中，导抗图A型33例（62.26%），As型4例（7.55%），B型2例（3.77%），C型14例（26.42%）；（2）按照WHO推出的国际标准化组织公布的通用的耳聋分级标准：以500、1?000、2?000?Hz的平均听阈为准，听力损失为:气导正常听阈为≤25?dBHL,轻度聋26 40?dBHL,中度聋41 70?dBHL,重度聋71 90?dBHL。53例中，正常听阈35例（66.04%）；轻度聋16例（30.19%），均为传导性聋；中度聋2例（3.77%），为混合性聋。 2.2 慢性鼻窦炎患者声阻抗的测定结果 各分型鼻窦炎声阻抗测定情况见表1。(1) 导抗图：将As、B、C合并定为异常,A型为正常，对异常情况做χ2再分割检验，Ⅲ型与对照、Ⅱ型与Ⅰ型、Ⅲ型与Ⅰ型比较，P＜0.05。表明随慢性鼻窦炎分型分期加重，导抗图异常情况增加；(2) 鼓室峰压值：慢性鼻窦炎Ⅲ型与对照、Ⅲ型与Ⅰ型比较，P＜0.05。表明随慢性鼻窦炎分型分期加重，鼓室峰压值偏向负压侧；(3) 静态声顺值：各分型与对照、各分型之间无统计学差异。表明慢性鼻窦炎较少影响传音结构质量的改变；(4) 镫骨肌反射：同侧、对侧合并做χ2再分割检验，Ⅱ型与对照、Ⅲ型与对照、Ⅲ型与Ⅰ型比较，P＜0.05。表明随慢性鼻窦炎分型分期进展，同侧、对侧镫骨肌反射消失增多；(5) 坡度：Ⅲ型与Ⅰ型比较，P＜0.05。表明随慢性鼻窦炎分型分期加重，坡度值趋于增大。表 1 各型鼻窦炎声阻抗测定情况 2.3 慢性鼻窦炎患者听阈测定结果 慢性鼻窦炎各分型、各频率气导听阈均值测定结果见表2。做t检验，在不同频率，慢性鼻窦炎各分型与对照组、各分型之间进行比较时多有统计学差异（P＜0.05），表明随慢性鼻窦炎分型分期加重，听力损伤加重。表 2 两组不同频率下气导听阈值注：①表示Ⅰ型与对照组比较，②表示Ⅱ型与对照组比较，③表示Ⅲ型与对照组比较，④表示Ⅱ型与Ⅰ型比较，⑤表示Ⅲ型与Ⅰ型比较，⑥表示Ⅲ型与Ⅱ型比较，均有统计学差异（P＜0.05）。3 讨 论 3.1 鼻窦、中耳的相似性［7］ 鼻窦和中耳有许多共同特征，使鼻窦炎、中耳炎有许多相似性：（1）解剖学：中耳腔就像鼻窦腔，中耳就像鼻旁的“鼻窦”；（2）组织学、生理学：鼻窦覆盖假复层柱状纤毛上皮，纤毛运动将分泌物向鼻窦自然开口引流排出，咽鼓管和中耳也覆盖同样的上皮。中耳黏膜还有杯状细胞、黏液细胞，这些细胞产生的分泌物沿纤毛流动方式从中耳经咽鼓管向鼻咽排出。相同的结构也存在于鼻窦。咽鼓管三个主要功能是通气、引流和保护，其中通气最重要。鼻窦腔的生理功能相同，以上颌窦为例，上颌窦经自然开口引流入漏斗，就像中耳引流入咽鼓管。漏斗和咽鼓管有许多解剖、组织、生理学的相似性；（3）病理生理学：当咽鼓管阻塞时，中耳迅速产生负压，形成分泌性中耳炎。中耳负压对有功能障碍的咽鼓管持续吸引，导致鼻咽分泌物返流入中耳。鼻窦疾病与急性中耳炎相似，开口受阻，通气障碍，鼻窦内负压和漏斗黏膜失去功能，使鼻腔微生物逆向流进原先是无菌的窦腔。鼻窦炎可通过细菌感染直接途径、炎性分泌物流至鼻咽部刺激咽鼓管水肿的间接途径引起中耳病变；（4）病因学：急性中耳炎和急性鼻窦炎的病原菌相同；（5）治疗学：基于发病和病原学类似，两者治疗也非常相似，即改善通气、促进分泌物引流、防止感染；（6）其他：都可以产生膜壁穿孔(开口)，耳的穿孔在鼓膜，上颌窦的开口在囟门。鼻窦炎、中耳炎的相似性有助于理解它们发病的相关性。 3.2 流行病学调查 中耳炎和鼻窦炎是耳鼻咽喉、儿科的常见疾病［7］。早在1943年Hoople及Blaisedell就提出儿童上颌窦炎可引起分泌性中耳炎，发病率为5%。Howshaw和Nickman发现30%分泌性中耳炎儿童有上颌窦炎，随后Nickman等发现25%分泌性中耳炎儿童患上颌窦炎［1］。Grute和Kjuipers［1］报告471例上颌窦炎儿童有157例出现分泌性中耳炎，60%分泌性中耳炎儿童有鼻窦炎，上颌窦穿刺冲洗可使92%的分泌性中耳炎好转。Mogi等［8］报告，42%分泌性中耳炎有鼻过敏症，35%鼻过敏症患者伴分泌性中耳炎。Chao等［9］发现，2年内复发的分泌性中耳炎27.3%伴有鼻窦炎，鼻窦炎是分泌性中耳炎的主要病因。在美国，15岁以下患与鼻窦炎有关疾病的就诊儿童首次诊断中，中耳炎最常见，构成了最常见的医疗主诉［7］。Finkestein等［3］报告慢性鼻窦炎中以分泌性中耳炎为先露症状者占23%，66%分泌性中耳炎（包括成人）中，鼻窦疾病，尤其前组筛窦炎是主要病因。以后Finkestein等［4］又提出分泌性中耳炎不是一个独立的病种，而是鼻窦疾病的表现，适宜治疗鼻窦炎可以使大部分分泌性中耳炎得到治愈。 3.3 发病机制 （1）鼻窦炎对中耳的影响：Cwaltney等［7］报告上呼吸道疾病中，95%筛漏斗出现阻塞。Mills等［10］认为鼻窦炎引起咽鼓管圆枕、提腭帆肌、咽鼓管咽肌皱襞充血、水肿、淋巴组织增生，影响咽鼓管功能。Moser等［11］认为在慢性和复发性鼻窦炎患者中，咽鼓管功能损伤通常由筛窦房室孤立的病变引起。评估分泌性中耳炎时应该评估鼻窦炎，反之亦然。Stammberger等［5］认为鼻窦引流的正常途径是分泌物在鼻咽部绕过咽口排出，急、慢性鼻窦炎过多或感染性黏液可以直接输送到咽口，引起阻塞，促进感染逆行上升进入中耳；（2）变态反应机制：Skoner等［12］发现上、下呼吸道疾病（包括哮喘、鼻窦炎、分泌性中耳炎）频繁合并鼻过敏症，这种联系也被流行病学和动物模型支持。动物模型中，鼻过敏症和(或)病毒感染引起的炎症导致咽鼓管阻塞、鼓室分泌物积累、细菌感染和急、慢性疾病。Mogi等［8］在豚鼠病理模型发现鼻Ⅰ型变态反应在功能、形态上影响咽鼓管，使分泌性中耳炎转为慢性；（3）细胞因子和炎症介质的作用：Ganbo等［1］认为鼻窦炎在咽口产生炎症介质，使黏膜血管通透性增加，腺体分泌增强，黏液毡中表面活性物质减少，纤毛黏液运输系统功能减退；（4）病理：慢性鼻窦炎可使咽鼓管黏膜纤毛细胞减少，杯状细胞增多，鳞状上皮化生。长期、反复的鼻窦炎累及咽鼓管，使原本位于咽鼓管峡部和咽口的有黏液分泌功能的亮颗粒细胞、有浆液粘液分泌功能的混合颗粒细胞向中耳方向增生、蔓延，中耳黏膜分泌增多形成黏液性中耳炎。 3.4 鼻窦炎对中耳功能影响的征象 (1) 本资料导抗图A型62.26%，As型7.55%，B型3.77%，C型26.42%，正常听阈66.04%，轻度聋30.19%，中度聋3.77%。Abd Alhady等［6］报告慢性鼻窦炎患者双耳鼓室压力均值是-85?mm.H2O，大部分病例（60%）显示A型导抗图，35%显示C1和C2型，5%显示B型，有脓性分泌物的鼻窦炎病例的鼓室压力均值显著高于粘性病例，并且C型导抗图的出现早于B型。黄雪琨等［2］报告慢性鼻窦炎导抗图异常(As、B和C型)占42.0%，气导听阈异常占33.9%。均与本资料结论一致；(2) 本资料C型14例（26.42%），B型2例（3.77%），并且C型鼻窦炎随分型分期进展增多，表明鼻窦炎对中耳的影响主要表现为导抗图为C型，咽鼓管负压影响传音结构的阻力和劲度，严重病例才出现B型，使传音结构的质量增加；(3) 随慢性鼻窦炎分型分期加重，鼓室峰压值越偏向负压侧；(4) 镫骨肌反射是由刺激引起的双侧镫骨肌反射性收缩，完成条件是具备正常的传音结构、足够声强、正常反射弧。镫骨肌反射是鼓室功能正常的指标。随慢性鼻窦炎分型分期进展，镫骨肌反射消失增多；(5) 鼻窦炎对中耳的影响主要表现为导抗图为C型，较少影响传音结构的质量，静态声顺值变化不明显；(6) 鼻窦炎对中耳系统的损伤最终表现为听阈的改变。鼻窦炎分期越晚，听阈损伤越重。【参考文献】［1］ 黄学琨，许庚，詹益斯. 儿童鼻窦炎与分泌性中耳炎相关性研究现状［J］. 国外医学耳鼻咽喉科学分册，1998，22(3):145148. ［2］ 黄雪琨, 詹益斯, 许庚,等. 慢性鼻窦炎对中耳功能的影响［J］. 临床耳鼻咽喉科杂志, 2000,14（4）:166167.［3］ Finkelstein Y, Talmi YP, Rubel Y, et al. 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