鼻咽癌放射治疗后颅神经损伤32例探讨
发表时间：2009-06-29 浏览次数：764次
作者：袁承浪,朱欠元,官春红【关键词】 鼻咽肿瘤；颅神经；放射损伤
0引言
放射性颅神经损伤（radiation induced cranial neuropathy，RICN)是鼻咽癌患者放射治疗后较为常见的并发症之一，它严重影响患者的生存质量，日益受到人们的关注. 我们回顾性分析我院200106/200606行鼻咽癌放疗后出现RICN患者32例，探讨鼻咽癌放射治疗后RICN发病特点，提高对本病的认识.
1临床资料
同时符合以下条件者即可诊断为RICN：有放疗病史；鼻咽或颈部照射剂量≥60 Gy；有较长潜伏期(放疗开始至发病时间≥3 mo；有颅神经中的任一条或多条神经出现损伤的症状和体征. 持续头痛、鼻咽未见肿物、颈部未触及肿块；鼻咽及颈部CT或MRI检查未见肿瘤复发征象(有喉返神经损伤者扫描至上纵隔)；临床表现稳定或进展缓慢，持续1 a以上. RICN患者32（男25，女7）例. 其中鳞癌25例，未分化7例. 单程放疗21例，行再程放疗11例；放射治疗射线采用6MVX线或60Coγ射线；采用面颈联合野23例，其余9例以耳前野为主野，耳后野或颅底野补量（6～10 Gy）. 32例患者均为III、IV期. 多有颅底骨质破坏、或蝶窦、筛窦、海绵窦受侵犯. 射野上界在听眦线上2～3 cm. 鼻咽原发灶放疗剂量66～74(中位70) Gy，复发行再程放疗剂量50～70(中位60) Gy. 本组资料显示，任何1支颅神经均可发生损伤，单支颅神经损害11例，2～4支颅神经损害23例，以舌下神经、迷走神经和舌咽神经损伤最为多见. 本组舌下神经损伤发生率最高(18例，56.2%). 其次为迷走神经(12例，37.5%)和舌咽神经（9例，28.1%）；其它颅神经损伤依次为三叉神经7例；副神经5例；视神经和面神经各2例；嗅神经、动眼神经和滑车神经各1例. RICN可以发生于放疗后任何时间，但以3～7 a为多. 32例患者中随访28例，随访期0.5～12 a，15例出现神经症状者，在10 mo～6 a内死亡，其中死于肿瘤7例，脑、神经损伤5例，鼻咽大出血2例，其它疾病1例. 现生存13例，出现神经症状后生存0.6～12 a，其中7例病情趋于稳定，6例病情逐渐加重、神经损伤数增多.
2讨论
RICN的发生不仅仅是神经的直接损伤，还与神经周围血管损伤及周围组织纤维化引起的继发性改变和免疫学原因有关［1］. 神经元细胞对辐射的耐受性较高，一般照射100 Gy才能使细胞损伤. 但神经胶质细胞改变对辐射耐受性不高，经大剂量照射可直接引起细胞变性、坏死及脱髓鞘. RICN以舌下神经损伤最常见，其次为迷走神经和舌咽神经. 本组舌下神经损伤发生率最高(56.2%). 其次为迷走神经(37.5%)和舌咽神经（28.1%），与文献［2］报道基本相同. 舌下神经由舌下神经管出颅后，斜向外下经颈内动脉、舌咽和迷走神经后方，沿颈内动静脉间下行，至下颌角处呈弓状弯曲向前经下颌舌骨肌深面支配舌肌. 迷走神经在颈动脉鞘内，颈内动静脉之间的后方直行下降入胸，沿途分支支配咽喉肌，并分别在右锁骨下动脉第一段和主动脉弓左前而发出两侧的喉返神经. 舌咽神经出颅后位于颈内静脉前外侧，然后斜向前下，经颈内动静脉之间，达茎突诸肌深面，钩绕茎突咽肌下缘曲行向前进入舌底，支配咽缩肌和茎突咽肌. 此三对颅神经共同经过的颈动脉鞘区包括在鼻咽癌放射治疗的临床靶区，舌咽和/或迷走神经损伤后出现咽反射和软腭反射消失、病侧软腭上提障碍、进食易向鼻腔返流、饮水呛咳、声嘶、严重者吞咽和吸气困难；舌下神经损伤出现患者舌肌萎缩、可见肌束颤动、伸舌时偏向患侧，双侧损伤者伸舌无力、吞咽及言语困难［3］. 而且，RICN一旦发生，难以治愈，最终多因并发肺炎、恶病质死亡. RICN缺乏有效的治疗手段，对必须行高剂量照射及再程放疗的患者，要对患者及家属讲明征得他们的同意. 对放疗后患者采用终生随访制度，指导他们进行康复治疗及功能锻炼，及时治疗各种并发症，提高患者的生存质量.
【参考文献】［1］ Yan WP, Chen LH, Xu ZX, et al. Etiological analysis of the sequelae of radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma:a followup study of 112 cases［J］. J First Mil Med Univ, 2003, 23(10)：1002-1005.
［2］ 魏宝清. 从鼻咽癌放疗后颅神经放射损伤探讨当前放疗技术上的问题［J］. 中华放射肿瘤学杂志，1994，3(3)：164-168.
［3］ 杨云利，陆海杰，刘颖新，等. 鼻咽癌放射治疗后颅神经损伤的临床分析［J］. 实用癌症杂志，2003, 18(6)： 624-626.
