个体化低熔点铅挡块技术在鼻咽癌放疗中的应用

作者：刘力 卢彦达 疏云    作者单位：九江市第三人民医院肿瘤中心 江西九江 332000

【摘要】  目的：观察个体化低熔点铅挡块在鼻咽癌放疗中的应用价值。方法：2006年3月至2009年3月,经病理确诊的112例鼻咽癌患者, 采用头颈同一体位，面罩固定，面颈联合野应用个体化低熔点铅挡块技术，6MV-X线照射鼻咽部总剂量至70～76 Gy,35～38次,49～52d,摄片法制作个体化低熔点铅挡块保护垂体、脑干、小脑、眼睛、口腔等重要脏器,同时拍摄射野验证片，确保放疗的质量及其质量控制，按RTOG标准观察急性期放射损伤。结果：近期疗效CR 61.6%,PR 38.4%，总有效率100%。急性期放射损伤，1、2级口腔黏膜炎发生率为85.7%,3、4级为14.3%；1、2级咽炎发生率为60.7%,3、4级为39.3%；1、2级放射性皮炎发生率为48.2%；口干、中耳炎、视力下降、牙齿酸痛发生率分别为82.1%、11.6%、2.7%、9.8%。结论：对于鼻咽癌放疗患者采用头颈同一体位，面罩固定，面颈联合野应用个体化低熔点铅挡块技术，同时拍摄射野验证片，确保了鼻咽癌放射治疗的质量及其质量控制，能提高放射治疗鼻咽癌的局部控制率，减少放射引起的急性副反应，值得临床推广使用。

【关键词】  鼻咽癌；放射治疗；个体化；低熔点铅挡块

　　Application of technique of face-neck combined individualized low-melting-point lead block in radiotherapy of nasopharyngeal carcinoma

　　LIU Li；LU Yan-da；SHU Yun

　　The Cancer Center of Jiujiang City Third Hospital, Jiangxi 332000, China

    ABSTRACT  OBJECTIVE：To determine the application value of face-neck combined individualized low-melting-point lead block in radiotherapy of nasopharyngeal carcinoma.METHOD：112 patients with nasopharyngeal carcinoma received radiotherapy. Important organs such as hypophysis, brain stem, cerebellum, eyes and mouth were protected by lead for radiation injury. The low-melting-point lead was shaped according to individualized needs of arrange of irradiation. The total dosage of irradiation by 6MV-X was 70～76 Gy with 35～38 times and a period of 49～52 days. Irradiation field picture was taken to ensure irradiation quality. Irradiation injury was observed according to standard of RTOG.RESULTS： The short-term curative effect was 61.6% for CR and 38.4% for PR with total effective rate 100%. Incidence of acute irradiation injury: 85.7% for grade one and two mouth mucositis; 14.3% for grade three and four mouth mucositis; Incidence of zerostomia, otitis media, diminution of vision toothache was 82.1%, 11.6%, 2.7% and 9.8% respectively.CONCLUSION：Face-neck combined individualized lead block can effectively control irradiation and reduce acute side effects caused by radiation.

    KEY WORDS  nasopharyngeal carcinoma; radiotherapy; individualized; low-melting-point lead block        　　鼻咽癌因其独特的生物学特性及其所在部位解剖结构的特殊性,一直都是以放疗为其首选的治疗方法。在鼻咽癌放疗的过程中，采用低熔点不规则铅挡块技术，能使治疗疗效不受影响而使早期急性放射性反应减轻，提高患者治疗的耐受性和生活质量［1］。我院自2006年3月使用西门子PRIMUS2000直线加速器治疗肿瘤以来，制作个体化低熔点铅挡块并拍摄验证片，对放疗的效果及正常组织的保护都有所提高。现将我院自2006年3月至2009年3月期间，采用个体化低熔点铅挡块技术治疗112例鼻咽癌结果报告如下。

　　1  对象与方法

　　1.1 临床资料

　　本组112例，均为鼻咽癌初治患者，均经组织病理学确诊，其中男74例，女38例，平均年龄(50.3±12.6)岁。组织病理学类型为：角化型鳞状细胞癌48例，非角化型鳞状细胞癌60例，腺癌3例，腺样囊性癌1例。2002年UICC分期为:Ⅱ期21例，Ⅲ期64例，Ⅳ期27例。所有病例预计生存期>3月，KPS>70分，均使用热塑头颈面罩固定、个体化低熔点铅挡块技术进行放疗,其中43例放疗期间合并使用了化疗。

　　1.2 方法

　　1.2.1 模拟定位及拍摄X片

　　患者取仰卧位，选择合适型号头枕，固定头架，制作热塑头颈面膜，作等中心照射模拟定位。用激光线对位使患者头部两侧对称，位于同一冠状位上。患者头部矢状面正中线与正中激光线重合，在模拟机下透视与中心线重合。模拟机机架角旋转至水平位(90°或270°)，在荧光屏下显示鼻咽部结构，根据已确定的靶区范围，确定光栅的大小及各项参数，然后在模拟机下摄X片，同时在头颈面罩上用胶布及记号笔标记下照射野的大小及中心，以同样方法设计对侧照射野。

　　1.2.2 靶区勾画

　　在拍摄的X片上精确勾画出照射靶区及需要保护的组织器官，制成不规则形态的面颈联合野照射野图。面颈联合野照射靶区范围一般为：上界颅底走行，下界颈4椎体下缘，前界眶后缘、上颌窦中前1/3水平、下颌骨中前1/3水平，后界肿大淋巴结后1.5cm。

　　1.2.3 个体化低熔点挡铅的制作

　　根据X线片上勾画出的图形，使用热电阻丝在泡沫塑料上切割出模型，再用模型制作出适合不同病人的个体化低熔点挡铅，铅块的厚度一般在7.5cm，可以遮挡95%以上的X射线。

　　1.2.4 挡块的固定及验证

　　将勾画好靶区的X线定位片置于加速器治疗床上，使源片距与定位拍片时的源片距一致，用强力双面胶将铅挡块粘贴于挡铅托盘上，粘贴位置与X片上所描出的位置相一致，粘贴好铅挡块。铅挡块固定后，在加速器下将病人摆位，根据以往报道的摄片条件拍摄验证片［2］，将验证片与原勾画出治疗靶区的X片比较，完全符合要求即可开始治疗。

　　1.2.5 照射剂量

　　面颈联合野36～40Gy后, 缩野以保护脊髓及其他重要组织，并重新制作出铅挡块。根据病情改为耳前野、耳后野等,使鼻咽部70～76 Gy,35～38次,49～52d。颈部先以下颈前切线野与面颈联合野同步完成36～40Gy,然后以全颈切线野加量至DT50Gy,如有淋巴结残存,局部用使用10MeV电子线加量至DT 60～70Gy。

　　1.3 疗效及急性期放射损伤评定标准

　　放疗前及放疗后3个月均作间接鼻咽镜及CT检查。近期疗效按照WHO统一评价标准分为CR、PR、NC、PD,急性期放射损伤按照RTOG标准［3］评价。

　　2  结果

　　2.1 近期疗效

　　本组全部病例至少随访满放疗结束后3个月,随访率100%。CR 61.6%(69/112),PR 38.4% (43/112)，总有效率100%。

　　2.2 急性期放射损伤

　　本组病例1、2级口腔黏膜炎发生率为85.7%(96/112),3、4级为14.3%(16/112)；1、2级咽炎发生率为60.7%(68/112),3、4级为39.3%(44/112)；1、2级放射性皮炎发生率为48.2%(54/112)，无3、4级患者；口干发生率为82.1%(92/112), 中耳炎发生率为11.6%(13/112),视力下降发生率为2.7%(3/112),牙齿酸痛发生率为9.8%(11/112)(见表1)。表1  112例鼻咽癌急性不良方应（略）

　　3  讨论

    由于CT/MRI影像诊断技术的普及，对鼻咽癌直接蔓延及淋巴结转移规律有了更深刻的认识。放射肿瘤学家对以往鼻咽癌设野方法进行深入的研究，发现传统治疗方法存在以下缺陷［4～6］。首先，鼻咽原发灶、咽旁间隙、上颈淋巴结转移灶应看成一个完整的连续靶区，而面颈分野在靶区内分割，不符合全靶区照射原则；其次，照射野为方形，不能适应靶区形状，不利于保护正常组织；第三，射野随体位的改变而改变，重复性差，剂量计算也不准确。鉴于以上情况，中山大学肿瘤医院自20世纪90年代之后提出了鼻咽癌照射时取头颈同一体位，低熔点铅挡块面颈联合野等中心技术照射方法，较好地解决了上述存在的问题，使病人的局控率、5年生存率及生存质量都有明显的改善，而正常组织反应也有所减低［7］。    　　从2001年起，本院所有鼻咽癌病人放疗时全部使用面罩固定，头颈同一体位，低熔点铅挡块面颈联合野等中心技术照射方法。对部分患者再加头颈肩热塑膜固定，并总结出摆位及面罩固定的主要方法及技巧，明显提高了照射体位的重复性，使整个放疗技术的质量控制与质量保证有了质的飞跃。

    由于鼻咽腔邻近有放射敏感的脏器,如果没有采取足够的屏蔽措施,并发症增加。应用面颈联合野后加重了口腔及口咽粘膜的急性放射反应,严重者甚至暂时中断治疗，且随着生存率的提高,属于晚反应组织的神经系统的后期并发症也有所增加。笔者应用摄片法制作不规则挡块,可以将正常组织得到有效保护,特别是口腔、牙齿、垂体、后颅窝、脑干、眼球等,减少了急性期反应。本组的口腔粘膜反应1、2级发生率为85.7%(96/112),3、4级为14.3%(16/112)，放射性中耳炎、视力下降、牙齿酸痛发生率分别为11.6%、2.7%、9.8%，发生率不高,患者可以耐受。由于鼻咽、口咽、腮腺处于照射区，无法遮挡，放射性咽炎和口干的发生率较高, 1、2级咽炎发生率为60.7%(68/112),3、4级为39.3%(44/112)，口干发生率为82.1%(92/112)。由于放疗过程中使用了热塑头颈面罩，放疗野皮肤因为建成效应剂量相对增高［8］，1、2级放射性皮炎发生率为48.2%(54/112)，但无3、4级发生者。陆忠华等报道［9］, 鼻咽癌照射面颈联合野时应用低熔点铅挡块能有效保护垂体功能。本组病例对属于晚反应组织的神经系统的迟发性反应,由于随访时间较短，有待进一步观察。

    由于精确放疗的发展，靶区的确定日趋精确，但在实施过程中设计意图是否得到真实的执行呢？为了回答并解决这个问题，我院从2006年开始，对在西门子PRIMUS2000型直线加速器治疗的鼻咽癌病人，采用双曝光法拍摄射野验证片，并与X线模拟机设计的设野定位片进行验证比较。若误差在允许范围内（3～5mm），才能实施放疗。通过射野验证片的拍摄，发现个别误差较大的射野及时给予修正，以确保放射治疗的质量。

    综上所述，笔者认为，对于鼻咽癌放疗患者采用头颈同一体位，面罩固定，面颈联合野应用个体化低熔点铅挡块技术，同时拍摄射野验证片，确保了鼻咽癌放射治疗的质量及其质量控制，能提高放射治疗鼻咽癌的局部控制率，减少放射引起的急性副反应，值得临床推广使用。

【参考文献】  　［1］邓研农,陈运强,廖思辉,等.低熔点铅不规则档块技术在鼻咽癌放疗中的临床应用［J］. 广西医学,2006，(12)∶1869

　　［2］刘力.直线加速器下拍摄验证片的临床应用［J］.九江医学,2008,23(3)∶52

　　［3］王迎选,王所亭主编.现代立体定向放射治疗学［M］.北京:人民军医出版社,1999.338

　　［4］卢泰祥,张恩罴.鼻咽癌淋巴结转移下组颅神经损害与咽旁间隙侵犯［J］.中华耳鼻喉科杂志,1990,25∶9(4)∶232

　　［5］张恩罴.广州地区鼻咽癌的放射治疗研究［J］.中国放射肿瘤学,1991,5(4)∶218

　　［6］张恩罴,罗伟,钱剑扬,等.改进鼻咽癌放射治疗技术的研究(Ⅰ)～靶区剂量分布［J］.癌症,1996,15(2)∶126

　　［7］罗伟,张恩罴,钱剑扬,等.改进鼻咽癌外照射技术的前瞻性临床研究［J］.癌症,2000,19(9)∶903

　　［8］陈立新,张 黎,钱剑扬,等.面罩对不同射线治疗剂量影响的探讨［J］.中华放射肿瘤学杂志,2003,12(1)∶55

　　［9］陆忠华,许锡元,王建华,等. 不规则挡块在鼻咽癌放疗中的应用［J］.肿瘤,2003,23(3)∶241