动态喉镜诊断声带息肉价值评价

作者：吴国英 阿布都如苏力 尤乐都斯。    作者单位：1新疆医科大学, 2新疆维吾尔自治区人民医院耳鼻喉二科, 新疆乌鲁木齐

【关键词】  动态喉镜 诊断 声带息肉 价值评价

Evaluation  of videostrosboscopy in the clinical diagnosis of vocal cord polyps

    WU GuoYing,  Abudurusuli, Youlidusi 

    (Xinjiang Medical University,  Urumqi 830011, China)

    Abstract: Objective: To evaluate the efficacy of strobolaryngoscopy in the clinical diagnosis of vocal cord polyps. Methods:  Patients suffering from vocal cord polyps and other voice disorders underwent strobolaryngoscopy. The videos and the examination process were replayed and 3 experienced largngologists judged according to the defined diagnostic standard, being blind of pathological results. Their judgments were contrasted with the pathological results. Results: 　Sensitivity of strobolaryngoscopy in the diagnosis of  vocal cold polyps was 96.67%,  specificity was 66.67%，and Youden’s index was 63%, the  positive likelihood ratio was 2.66，and negative likelihood ratio was 0.55, the  pretest odds was 2.73, the  posttest odds was 7.26, and the posttest probability was 87.89%, the  agreement was 87.8%, adjusted agreement was 83.92%,  observed agreement was 87.8%, agreement of chance was 64.13%, and actual agreement beyond chance was 23.67%, and Kappa was 0.63. Conclusion: Sensitivity and specificity of strobolaryngoscopy in the diagnosis of early vocal cold polyps are advanced. So strobolaryngoscopy is effectual for the clinical diagnosis of vocal cold polyps.

    Key words: vocal cord polyps; strobolaryngoscopy; sensitivity; specificity

    声带息肉是临床上最常见的一种引起声音嘶哑的良性的声带增生性嗓音病。它是一种对患者生命威胁较小的嗓音疾病，未引起医生和患者足够的重视。但随着人们生活水平的提高，人们更加关注生活质量，声带息肉的患病率在喉科疾病中也逐渐增高［1］，越来越受到耳鼻喉科医生的关注。目前在临床上最常见的辅助诊断工具有间接喉镜、纤维喉镜、电子喉镜、动态喉镜。除动态喉镜外其他检查可以作为嗓音疾病的基本检查，但不能观察到声带快速振动的慢像，无法进一步了解声带振动的状况。动态喉镜又名喉闪光镜、喉动态镜或频闪观测器。是一种用来观察声带振动的电子仪器。其特点是采用频闪光源，通过喉镜看到缓慢运动的或静止的声带视觉假象［2］。动态喉镜的最大优点是利用物理学原理通过频闪光源代替平光使高速振动的声带变为肉眼可见的慢速运动，从而使我们能观察到声带黏膜上的微细病变［3］，而且是一种无创、无损伤、痛苦小的检查手段。本研究通过动态喉镜检查手段诊断声带增生性病变，以探讨动态喉镜对声带息肉的诊断价值，从而提高声带息肉的临床诊断准确性。

    1资料与方法

    1.1临床资料选取2008 年1～9月在新疆维吾尔自治区人民医院耳鼻喉科门诊以声嘶为主诉，经间接喉镜、纤维喉镜或电子喉镜检查发现声带新生物疑似声带息肉的病人。根据入选标准，经动态喉镜检查声带上有增生性病变的113例，其中男性60例，女性53例，平均年龄(43.56±13.59)岁。经动态喉镜检查并经病检证实的息肉组病人60例，其中女性28例，男性32例，平均年龄(41.68±11.59)岁；非息肉组病人21例，男性13例，女性8例，平均年龄为(49.89±15.69)岁。

    1.1.1纳入标准病变局限于声带,无声门上和声门下侵犯,声带运动良好或受限。以上病例均接受过动态喉镜和病理检查。

    1.1.2排除标准小儿及声门暴露不佳者；严重声嘶病人及非周期性声嘶病例；因不接受检查及行声带肿物病检的患者。

    1.1.3金标准将病理检查的结果作为金标准。

    1.1.4受试者募集经动态喉镜检查的113例病人中,根据动态喉镜检查录像判为阳性(声带息肉) 的90例,其中25例因保守治疗，未行病检；行病理检查诊断为息肉者58例，病检诊断为非息肉者7例（其中乳头状瘤2例，经病检不确定诊断3例，声带前联合肉芽组织1例，声带囊肿1例）。动态喉镜检查录像诊断为非息肉的17例，有1例因合并有心梗未经病理检查，余16例中经病理诊断为非声带息肉者14例(其中病理类型为原位癌T0M0N0 1例,高分化鳞癌T1N0M0 2例，低分化鳞癌T1N0M0 1例，乳头状瘤2例，囊肿4例，慢性喉炎2例，不确定诊断2例) ,病理诊断为息肉者2例。经动态喉镜检查不确定诊断6例，其中有1例未行病检，其余5例病检结果均为不确定。

    1.2设备动态喉镜采用德国XION GmbH公司DiVAS2.1版DiVAS视频模块，70 度硬管放大喉镜, R180氙灯光源，摄像头，内置麦克风；五官科多功能摄像系统,带电声门、1394和DVI接口（数字高清型），PCH01D；SONY显示器。

    1.3方法

    1.3.1研究方法采用流行病学诊断试验方法

    1.3.2检查方法采用德国艾克松公司频闪电视动态喉镜。先用1%Dicaine液喷雾咽喉粘膜表面麻醉3次,取坐位,检查时环境安静，光线较暗，嘱患者放松。麦克风直接连接在喉镜上，将探测硬镜放于咽部,患者平静呼吸，镜头接近咽后壁，平行于声带嘱查者用三种不同音调(高、正常、低)发“1”音,检查者通过脚踏开关启动并控制声脉冲与闪光光源间的相位差，从0～360°连续可调，从而观察声带振动过程中任何瞬间的动相（缓慢振动及静止相）。并观察咽喉各解剖部位,同时录像,观察会厌、声带、披裂的颜色、活动,有无新生物、水肿、充血等一般状况,特别仔细观察在频闪下声带粘膜波动及其振幅、频率、周期性、对称性及声门闭合情况来分析病变的性质、范围、程度、喉功能等［4］。

    1.4诊断标准

    1.4.1声带增生性病变临床诊断标准参见文献［5］中相应章节中疾病的诊断。

    1.4.2声带增生性病变病理诊断标准参见文献［6］中相应章节中疾病的诊断。根据上述诊断标准,由3名新疆维吾尔自治区人民医院耳鼻喉科主任医师，在不知道病理结果的前提下,3人分别独立对动态喉镜录像进行结果判断,2 名医生以上诊断为声带息肉的判为阳性。

    1.5统计学处理数据的收集是在动态喉镜检查和病检检查后进行，数据的处理采用SPSS13.0软件，用诊断试验的各项指标公式计算，检验水准α=0.05 。

    2结果

    2.1动态喉镜与病理诊断声带息肉的比较动态喉镜诊断声带息肉的灵敏度(Sen)为 96.67%,漏诊率为3.33%,特异度为(Spe)66.67%,误诊率为33.33%,正确诊断指数为0.66，阳性似然比为2.90,阴性似然比为0.05，验前比为2.52，验后比为7.3，验后概率为87.96%，符合率为88.89%，调整一致率为85.02%，观察一致性为88.89%，机遇一致性为64.56%，实际一致性为24.33%，Kappa（值）为0.69（表1）。表1动态喉镜和病理诊断声带息肉的比较

    2.2声带增生性病变黏膜波及声带振幅的改变根据声带的振动和黏膜波动将其分为正常、减弱、完全消失,以此来观察声带的运动情况。本次研究中所涉及的声带增生性病变有以下7种疾病，它们的黏膜波及声带振幅改变结果见表2。表2声带增生性病变黏膜波及声带振幅的改变(例)疾病名称例数黏膜波正常黏膜波减弱黏膜波消失振幅正常振幅减弱振幅消失声带息肉603624040200慢性喉炎2011011声带囊肿6042600喉乳头状瘤4013121喉癌声门型（T0、T1）4013013喉结核1001010声带前联合肉芽肿1100100

    3讨论

　　本研究发现动态喉镜对声带息肉疾病是灵敏度很高的一种诊断手段，但特异度相对比较低，原因主要考虑如下：

    3.1音调的高低和声带质和量的变化影响黏膜波的引出本研究发现水肿样声带息肉和声带囊肿（病变较小）在动态喉镜下不易准确区分。水肿样声带息肉和声带囊肿（病变较小）从粘膜波振动角度易于区分，水肿样息肉因声带被覆层质量可能减低，黏膜波呈现增强或正常；声带囊肿则黏膜波明显减弱或消失。但当发音频率过高且不稳定或过低，将不能很好的引出可观察的黏膜波，水肿样声带息肉也可表现为黏膜波减弱，故不易区分它们。由于发声频率对声带黏膜波的这一影响, 在行动态喉镜检查观察声带黏膜波的同时特别要注意患者的发声频率, 把嘱患者发不同频率声作连续动态的观察作为检查常规内容, 以利于某些疾病的早期发现［3］。

    3.2动态喉镜录制的清晰度影响诊断试验的特异度舌体位置与频闪喉镜暴露程度有关，声带暴露不佳或录制角度和距离控制不好，会影响图像的清晰度，对诊断者准确诊断疾病造成困难［3］。

    3.3非息肉组样本含量少是影响特异度的主要原因之一本实验中，非息肉组（对照组）样本含量（21例）少，是造成特异度低的主要原因之一。因为本研究9个月期间，患有非息肉的声带增生性病变的患者相对少，样本收集困难。非息肉组样本含量过少，从而造成了诊断误差增大。如果能收集到更多非息肉声带增生性病变，可提高诊断实验的特异度。根据样本含量估算公式N=［Uα/δ］2×（1p）p,经查阅文献［7］，灵敏度和特异度均取80%，α取0.05，δ取0.10，按照公式计算出样本含量病例组和对照组各为60例。息肉组满足样本含量要求，但非息肉组离预计的样本数少39例。因此，今后工作中有必要继续收集非息肉声带增生性病变，减少触犯二类错误的机率，减少诊断误差，提高诊断试验的特异度。

    3.4取送检标本不当降低诊断特异度因本研究的诊断金标准为病检结果。病检结果直接与术者取的标本有关，如术中所取标本过小，或虽将病变组织取到，助手却将非病变组织当成病变组织送检，造成诊断不确定的结果，可减少非息肉组样本含量，从而大大降低了诊断的特异度。因此，术者将足够病变组织取到，并指示助手及时装入病检袋送检至关重要。

    3.5黏膜波和振幅的改变并不能准确提示病变的性质本研究发现非水肿型息肉、慢性喉炎、喉结核、乳头状瘤在粘膜波改变角度都可表现为黏膜波减弱或消失，声带振动好，闭合相有裂隙，区别他们主要靠大体上的不同，甚至靠最终的病理检查结果来确诊。病变大小、范围不同,声带振动和黏膜波形态不同,声带息肉较小者黏膜波减弱或局限性中断,而病变区域外黏膜波可存在;基底较宽水肿型或带蒂声带息肉黏膜波振幅往往增大；多发性、病变范围较广息肉,黏膜波可消失［8-9］。在本次研究中发现非水肿型息肉与成人小的喉乳头状瘤从喉镜下大体及黏膜波改变及振幅改变角度来看，都不易区分，三位主任医师都将其诊断为息肉，考虑病变都在声带黏膜的被覆层，导致黏膜波减弱，振动正常。这与文献［10］中报道相同，小的成人乳头状瘤黏膜波表现与小的声带息肉等良性病变一样，为一种载瘤运动，黏膜波不受影响，随瘤体增大，黏膜波减弱。一旦黏膜波消失，振幅消失，则考虑癌的可能性大。本研究发现，1例慢性喉炎、1例喉结核患者、4例喉癌声门型（T0、T1）患者也仅表现为黏膜波消失，振动减弱。以上说明黏膜波和振幅的改变只能提示大致病变的深度，黏膜波和振幅都减弱或消失，能够提示声带增生性病变的恶性可能性大［7］。原因考虑可以从声带组织学角度得到解释。Hirano［11］认为声带的结构从生物力学角度考虑，主要分为两层结构：被覆层及体层，两者间为过渡层。被覆层包括上皮层及固有层浅层。过渡层即声韧带，包括固有层中间层及深层。体层即声带肌。考虑基本正常的黏膜波说明病变没有到声韧带层；黏膜波减弱或消失、振幅减弱或消失，说明病变到达声韧带及肌层。无论良、恶性声带增生性病变都可能到达声带三个层次。因此，动态喉镜通过黏膜波的变化并不能准确判断病变的性质，只能判断病变的范围、深度。当黏膜波消失、振动减弱或消失，高度怀疑喉癌的可能，一定要尽早行病检，避免误诊，贻误病情。声带病变最敏感的信息是声嘶,声嘶患者特别需做动态喉镜检测和病理检查,做到早确诊、早防治。

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