同轴双导管技术在后循环颅内支架植入术的应用

　　作者：席刚明1，2, 王 伟1, 岳炫烨2, 秦碧勇2, 李小丽2, 梁 猛2 作者单位：(1华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科,湖北 武汉 430030;2郧阳医学院附属人民医院神经内科,湖北 十堰 442000)

　　【摘要】 目的:后循环颅内段动脉管径细、行程长、弯曲多，支架植入过程中阻力大，手术难以成功。探索采用同轴双导管技术，以增加后循环支架输送过程支撑力，提高后循环手术成功率。方法:21例经DSA、MRA或CTA检查确诊为后循环颅内段狭窄(狭窄程度大于70%)患者行脑血管支架植入术，先用单导管技术进行支架输送，失败后改用同轴双导管技术，单导管技术成功者为对照组，双导管技术成功者为治疗组。结果:同轴双导管支架到位良好，成功率达93.33%;单导管支架通过率为28.57%(P<0.05)。结论：同轴双导管技术能增加支撑力，提高后循环颅内支架手术成功率，具有较高安全性及可行性。

　　【关键词】 后循环;动脉;狭窄;支架成形术

　　Application of Double Coaxial Catheter Technique in Intracranial Stent Implantation in the Posterior Circulation XI Gang-ming1,2,WANG Wei1,YUE Xuan-ye2,QIN Bi-yong2,LI Xiao-li2,LIANG Meng2 (1Department of Neurology,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science & Technology,Wuhan 430030;2Department of Neurology,Renmin Hospital,Yunyang Medical College,Shiyan,Hubei 442000,China)

　　Abstract: Objective The vessel of the posterior circulation is small,long and curving.The double coaxial catheter technique was applied in this study to increase the supportability and the success rate of operation.Methods Cerebral vessel stenting was performed in twenty-one patients who were diagnosed as intracranial vertebrobasilar artery stenosis(stenosis rate >70%) by digital subtraction angiography(DSA),magnetic resonance angiography(MRA) and computerized tomography angiography(CTA).The patients had ischemic symptoms in posterior circulation.Fistly,a 6F guiding catheter was implanted and went up to V2 segment.If the operation succeeded,the patients served as control group.If the operation failed,the stenting with double coaxial catheter was performed.A 8F sheath was implanted firstly from right femoral artery,then the 6F guiding catheter was inserted into the 8F guiding catheter and reached V2 segment of vertebrobasilar artery along the exchanging guide wire double coaxial catheter group.Results The successful rate of stent implantation was 93.33%,and the position was ideal in double coaxial catheter group;however,the rate of stent implantation is only 28.57% in control group.Conclusion Double coaxial catheter technique can increase the supportability and improve the success rate of intracranial stent implantation in posterior circulation.

　　Key words: Posterior circulation;Artey;Stenosis;Stenting

　　后循环颅内段狭窄或闭塞常出现椎基底动脉系统缺血，严重时导致脑干、小脑、颞枕叶等部位脑梗死[1-2]。脑血管介入技术使许多病人获益[3]。但由于后循环动脉系统解剖结构的特殊性，即管径细、弯曲多，支架输送系统推进过程中阻力大，支架难以到位，手术成功率低[4-5]。近几年来我们采取同轴双导管技术[6-7]，提高了手术成功率，现介绍如下。

　　1 材料和方法

　　2004年12月-2008年2月在本院神经内科住院患者21例，均存在后循环的缺血症状体征，经DSA、MRA或CTA检查确诊为后循环颅内段狭窄，其中病变位于V4段14例，椎基底动脉结合部2例，基底动脉3例，大脑后动脉P1段2例。均行脑血管介入术支架植入，先用单导管技术进行支架输送，输送失败后改用同轴双导管技术，单导管技术成功者为对照组，双导管技术成功者为治疗组。

　　方法：术前所有病人每晚睡前口服波立维片75 mg、拜阿司匹林300 mg，共3～5 d。术前8 h禁食水，术前30 min肌肉注射鲁米那100 mg、阿托品0.5 mg。行气管插管全麻，右股动脉穿刺，置8F鞘，全身肝素化(按1 mg/Kg计算，首剂给予总量的2/3，1 h后给予首剂的1/2，以后每小时给予10 mg维持，直到手术结束)。将6F单弯导管在泥鳅导丝引导下，上至一侧椎基动脉V2段，撤下导丝，交换导丝上至V2段，撤下单弯导管，再沿交换导丝，将6F导引导管上至V2段远端，在直径0.14 mm微导丝导引下，将支架向颅内输送。若顺利无阻力，支架到位后即释放。若出现阻力，支架难以到达病变部位，则立即撤下微导丝及支架输送系统，再通过6F导引导管将交换导引至V2段，撤下6F导引导管，并将其套在8F导引导管内，再沿交换导丝，将同轴双导管上至V2段远端，重复前述过程，输送支架入颅内病变部位后释放，记录手术成功率及并发症情况。

　　病人均在导管室内麻醉复苏后复查头颅CT，带鞘回病房，严密观察2 h，若无并发症，方可拔鞘，否则立即针对并发症进行处理。肝素自然中和，拔鞘后即开始使用低分子肝素5 000 IU，连续使用1周，其他用药同术前。

　　统计处理：所有数据利用SPSS 10.0软件，进行Fisher's精确检验，α=0.05。

　　2 结果

　　图1 A图中长箭头所示右侧椎动脉V4段严重狭窄，短箭头所示基底动脉后显影不良，表明其供血区严重缺血(DSA图片，平位);B图中箭头所示支架植入后狭窄解除，血供恢复(DSA图片，侧位)

　　21例病人均首先使用单导管技术，仅有6个病人取得了成功，成功率为28.57%(6/21)。剩下15例病人均采用同轴双导管技术后支架才顺利到位，并释放成功(见图1)。其中1例发生V4段破裂出血，立即用鱼精蛋白中和肝素，降低血压，术后病人轻微头痛，恢复良好，未遗留后遗症。手术成功率为93.33%(14/15),两组相比具有显著性差异(P<0.05)。

　　3 讨论

　　中风患者80%属于缺血性，其中后循环就占20%，其发病率、致残率、死亡率均高[1,2]。后循环中风最常见的原因为动脉粥样硬化狭窄，目前药物治疗主要包括抗凝、抑制血小板聚集、抗动脉硬化等。但当血管狭窄程度超过70%时，药物常常难以达到理想治疗效果。随着心脏冠脉造影支架植入技术的成熟，该技术也逐渐被引入到了神经科领域，为脑血管狭窄疾病带来希望。

　　但是脑血管后循环的支架植入手术以往成功率较低，其失败原因有：①解剖结构：脑血管的后循环解剖结构相对心脏冠脉复杂，其管径细、行程长、弯曲多，尤其是V3段半环结构受内外侧硬膜环的影响，使血管相对固定，可塑性小;②力学因素：支架输送系统(微导丝和支架推送杆)在通过这些固定不变弯曲部位时，与动脉内膜贴附过紧，摩擦力增大，导致支架及其输送系统通过困难，这可能是手术失败的主要原因;③鱼嘴效应：支架推送系统通过弯曲的V3段椎动脉时，微导丝与球囊尖端之间会张开，形似鱼嘴[9]，产生这个效应估计与支架长度有关。

　　因后循环解剖结构的特殊性，若强行推送支架输送系统将发生许多意想不到的不良后果[3-5,8]，尤其是使用单一导引导管时，由于其支撑力不够，在推送支架输送系统时，由于前方受弯曲的血管壁影响，阻力较大，继续用力推送时导引导管就会慢慢向下滑落，若导引导管滑落至主动脉弓内，会引起微导丝与支架推送系统发生缠结，此时要想撤回这些装置就会相当困难，往往需要切开股动脉才能取出，给患者造成极大的痛苦。因此，当发现支架推送系统前进困难，并且导引导管有向下滑落趋势时，应立即回撤支架输送系统及导引导管，采取双导管技术。本文比较了单导管植入组与同轴双导管组，发现同轴双导管技术提高了支撑性能，支架治疗后循环狭窄优于单导管技术。

　　采取双导管技术，支架长度选择也应合理。若仍然发生鱼嘴效应，可使用一根超滑导丝，通过导引导管放于支架停滞段，将支架退回少许，再推送时支架即沿导丝滑入，进而继续输送到病变部位;另外，弯曲的血管结构对支架输送系统所产生的摩擦力，不会因为采用双导管技术、适当的支架长度以及使用超滑导丝等方式而减小。支架的选择也需慎重，球扩式支架硬度大、缺乏柔顺性，支架远端在通过弯曲的血管时，显然会增加对内膜的损害，甚至产生夹层、破裂出血等机会，故尚期待于多中心、大样本、长期的临床应用。严重扭曲的血管是很难推进的，此时建议使用颅内专用自膨式支架，以期提高手术成功率[10-11]。

　　【参考文献】

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