非开胸全咽喉食管切除术治疗颈段食管癌10例

非开胸全咽喉食管切除术治疗颈段食管癌10例 作者：杨熙鸿， 陈于平， 林建英， 郭海鹏， 李 华 作者单位：(汕头大学医学院附属肿瘤医院， 广东 汕头 515031) 【摘要】 目的：探讨切除颈段食管癌、胃上提重建消化道的手术方法和疗效。方法：2001年3月至2004年8月，对10例颈段食管癌患者实施全咽喉食管切除，非开胸食管拔脱，经食管床胃上提，行胃咽吻合重建消化道，术后辅助放疗。结果：病理诊断均为鳞癌;无手术死亡;咽瘘1例。3例患者已分别生存7年6个月、7年、4年1个月，均为手术+放疗的病例。结论：全咽喉食管切除、非开胸食管拔脱并胃上提胃咽吻合术，是治疗晚期颈段食管癌的有效的手术方法。术后结合放射治疗非常重要。 【关键词】 颈段食管癌; 全咽喉食管切除术; 胃上提 Total Pharyngolaryngoesophagoectomy for 10 Cases CervicalEsophageal Carcinoma without Thoracotomy　YANG Xi-hong, CHEN Yu-ping, LIN Jian-ying, et al(Affiliated Tumor Hospital, Medical College of Shantou University,Guangdong Shantou 515031, China) 　　Abstract: Objective: To evaluate surgical treatment, reconstruction method and treatment effect in cases with cervical oesophageal carcinoma. Method: From March 2001 to August 2004, 10 cases with cervical oesophageal carcinoma received surgical treatments, which were total pharyngolaryngoesophagoectomy, stomach pulling-up to made gastro-oropharyngeal anastomosis through the oesophageal bed in the median. Planned radiotherapy postoperatively. Result: All pathological diagnosis were squamous cell carcinoma. No operative death case. Pharyngeal leakage in 1 case. Three survival cases have survived for 90 months, 84 months and 49 months respectively. They all received planned radiotherapy. Conclusion: Total pharyngolaryngoesophagoectomy(PLO), oesophagus pulling-out without thorax break, while stomach pulling-up, gastro-oropharyngeal anastomosis, which was an effective surgical method to treat advanced cases with cervical oesophageal carcinoma. It's important to treat the patients with planned radiotherapy postoperatively. 　　Key words: Cervical oesophageal carcinoma; Total pharyngolaryngoesophagoectomy; Stomach pulled-up 　　2001年3月至2004年8月间，我院手术治疗了10例颈段食管癌，现报道如下： 1 资料与方法 　　1.1 临床资料：本组10例，男性7例，女性3例;年龄32～66岁，平均51.1岁;均有吞咽梗阻感、咽部异物感，伴耳痛1例，伴声嘶2例，伴有颈部肿块1例，合并糖尿病1例;术前均行X线钡剂造影、颈胸部CT扫描、纤维食管和气管镜检查、活检确诊颈段食管癌，梨状窝受累5例，环后区受累1例;X线钡剂造影示食管入口以下病变段3～8cm，平均5.2cm。 　　1.2 治疗方法：本组均在气管切开插管全麻下行全下咽、全喉、非开胸食管拔脱全食管切除术，经食管床胃上提行胃咽吻合术;幽门部行指压法横断幽门括约肌行幽门成形术;永久性气管造瘘;术中留置鼻饲管，术后鼻饲流质饮食7～10d，第7～10d开始经口进食流质。本组有术后放疗计划9例，完成放疗计划5例，因经济条件限制未实施放疗4例;放疗剂量50Gy 2例，60Gy 2例，66Gy 1例。 2 结 果 　　手术标本所见肿瘤累及下咽部7例，其中梨状窝受累5例，环后区受累1例，喉粘膜下浸润受累1例;累及胸上段食管2例;颈段、胸中段双原发癌1例。手术中气管膜部撕裂1例。病理诊断均为鳞癌;pT2N0M0 1例，pT3N0M0 2例，pT3N1M0 1例，pT4N0M0 2例，pT4N1M0 4例。发生咽瘘1例。无手术死亡。 　　随访：本组100%获随访，随访时间49～90个月;存活的3例患者已经分别生存7年6个月、7年和4年1个月，均为按计划完成手术+放疗的患者。 3 讨 论 　　3.1 食管癌的手术治疗属于胸外科的范畴，然而胸外科在颈段食管癌手术方面有其局限性，手术切缘常常不足，易造成吻合口复发[1]，另外， 喉、气管、甲状腺侵犯，以及颈淋巴结转移等均为胸外科手术禁忌症，而头颈科在处理这些问题时却有优势[2]，所以颈段食管癌是一种跨学科肿瘤，治疗上涉及喉咽、食管和胃肠道的切除与功能重建，需要外科多个专业的协作，发挥各自的优势，提高手术安全性和成功率，减少并发症。 　　颈段食管癌累及颈段全长而且下缘进入胸腔时食管有多原发灶或还有可疑病变段时，均需切除全食管;本院一组食管癌手术病例显示20%的患者有多原发癌灶的存在[3]，所以行全食管切除术，保证了肿瘤切除的彻底性，避免多原发灶的漏治。而颈段食管癌侵及下咽并外侵时(如侵犯气管、喉返神经、甲状腺、喉等)需行全下咽和全喉的切除。 　　胃代食管重建消化道，优点在于只有一个吻合口，胃血供丰富，愈合能力强，有足够长度上提与咽吻合，能一期完成;非开胸胃经食管床上提行胃咽吻合，能减少胃对心肺功能的影响，降低了吻合口瘘的发生率，而且大部分患者消化功能良好[4]，术后吞咽功能恢复快，与空肠重建的相似，仅需约一周时间[5]。 　　以手术为主, 辅以放射治疗的综合治疗，3、5年生存率分别为48%、47%，优于单纯手术的20%、18%[2]。 　　3.2 颈部、腹部手术同时进行：气管切开插管全麻，取舌骨水平至胸骨切迹的颈前正中切口，行全下咽、全喉切除、颈段食管肿瘤连同受侵的甲状腺、峡部与颈段气管壁一并切除，并行颈清扫术。颈段食管癌向上侵犯咽后壁、环后区或梨状窝，手术于会厌前间隙进喉最安全，进入喉部后，直视下于肿瘤上缘上方1.5cm以上的正常粘膜环周切开，将下咽与口咽离断;将喉和颈段食管游离;于第4或5气管环下缘横断，切除受累气管。缝吊气管残端并前拉，向上牵拉下咽、喉和颈段食管，锐性分离颈段食管与气管膜部，钝性分离胸上段食管与气管至隆突部;胸上段食管与气管膜部的充分分离，对食管拔脱操作极其重要，避免损伤气管膜部。 　　取上腹部正中切口，游离胃体，保留胃右动脉和胃网膜右动脉作为胃供血动脉，充分游离幽门，使整个胃的游离度增加，用手指掐压幽门括约肌4～5处，完成幽门成形。游离腹段食管，扩大食管裂孔至能容纳三指，钝性游离胸中下段食管至气管隆突水平。贲门与食管离断，包埋贲门，将胃底部作为最高点，缝吊双线协助胃上提并作为吻合标志。食管断端结扎，封套。颈部术者于食管病灶下缘正常食管壁做一戳创导入拔脱条，将拔脱条的膨大端推至食管断端，于拔脱条膨大端上缘妥善结扎，将拔脱条向颈侧提拔，腹侧术者将食管下端内反折进入食管腔，并将食管向颈侧推送，配合拔脱操作;颈侧术者持续提拔拔脱条，将胸段食管经戳创口拔脱出来，并连同下咽、喉部和颈段食管连续整块切除。经食管床将胃上提至颈部，垫高头部使颈伸位变为颈屈位，将胃后壁与椎前筋膜缝合固定;将口咽裂口缝合缩小为约4cm后行胃底-口咽吻合，缩小吻合口能在一定程度上减少胃返流现象。作者认为切除喉部时将舌骨和甲状软骨完全切除，能避免残留骨对吻合口的不良刺激，减少发生吻合口瘘的危险。 　　气管造瘘：多数患者需切除3～4个气管环，甚至5个环，残留气管段较短，造瘘时避免气管过度靠近胸骨切迹转出，以免气管过分骑跨于切迹上，造成气管管腔被压成扁平状，应以造瘘完成后，气管腔仍保持圆形为准。 　　3.3 并发症：发生咽瘘1例，患者为本组年龄最大者合并糖尿病、上切缘高以及患者身材高大致胃咽吻合口张力较大、颈椎退行性变致限制性头低位执行不满意等因素，均为导致咽瘘的原因。术后避免头后仰，加强鼻饲营养，减少患者咳嗽，预防控制感染，治疗合并症，均为预防咽瘘的主要措施。 【参考文献】 　[1] 屠规益，韩德民，王琪.耳鼻咽喉头颈外科的边界争议[J].中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2006，21(1)：6-7. 　[2] 屠规益，唐平章，祁永发，等. 头颈外科处理颈段食管癌的经验[J].中华肿瘤杂志，1995，17 (2) ：118 - 121. 　[3] 李华，杨捷生，陈于平，等.食管双原发性癌的卢戈氏液染色分析[J].肿瘤研究与临床，2002，14 (3)：181-182. 　[4] Mansour K A, Picone A L, Coleman J J. 3 rd. Surgery for high cervical esophageal carcinoma: experience with 112 patients[J]. Ann Thorac Surg, 1990, 49: 597 - 601. 　[5] 韩德民，于振坤，主译. 头颈外科学与肿瘤学[M].人民卫生出版社，2005.253-263.