减少鼻内窥镜手术中出血量的研究
发表时间：2009-11-26 浏览次数：661次
减少鼻内窥镜手术中出血量的研究作者：严飞鹏，王涂路，熊国平，王学梅 作者单位：(广东省江门市中心医院耳鼻咽喉科，广东 江门 529050） 【摘要】 目的 探讨鼻内窥镜手术在治疗慢性鼻窦炎鼻息肉中减少出血量的方法。方法 将Ⅱ型2期、Ⅱ型3期和Ⅲ型慢性鼻窦炎鼻息肉患者135例（225侧）分成综合治疗组和对照组进行研究。结果 综合治疗组的术中出血量为77.3±31.0ml，对照组为109.8±35.6ml，两者比较差异有高度显著性（P<0.01），综合治疗组的手术有效率为93.90%，对照组为83.02%，两者比较差异有显著性(P<0.05)。结论 术前进行围手术前期处理，术中灵活应用电动切割器、咬切钳、双极电凝等措施互相配合，能有效缩短手术时间、减少术中出血量和提高手术疗效，有一定的临床应用价值。 【关键词】 鼻窦炎；鼻息肉；内窥镜检查；止血，内窥镜；耳鼻喉外科手术 A clinical study on reducing hemorrhage during endoscopic sinus surgery for chronic sinusitis and nasal polyps YAN Fei-peng, WANG Tu-lu, XIONG Guo-ping, WANG Xue-mei (Department of Otorhinolaryngology, Jiangmen Central Hospital, Jiangmen, Guangdong 529050, China) Abstract: Objective To explore ways in reducing hemorrhage during endoscopic sinus surgery for chronic sinusitis and nasal polyps. Methods 135 patients (225 sides) suffered from chronic sinusitis and nasal polyps (type 2 stages 2 or 3, or type 3) were divided into two groups: combination treatment group and control group. A comparative study was performed. Results The volume of bleeding during surgical procedures in combination treatment group is 77.3±31.0ml, while 109.8±35.6ml in control group. A comparison of bleeding volume between these two groups showed that there was statistical significant difference (P<0.01). The efficacy ratio is 93.90% in combination treatment group, and 83.02% in control group, there was statistical difference (P<0.05). Conclusion It is of great significance to be well prepared before surgery, using the apparatus and instruments correctly and completely to cooperate the surgery, such as electric cutting device, grip and cut pincerses and bipolar electric coagulation, which may result in shortening surgery time, reducing the hemorrhage and complication and improving curative effects. Key words: sinusitis; nasal polyps; endoscopy; hemostasis, endoscopic; otorhinolaryngologic surgical procedures 随着慢性鼻窦炎鼻息肉经鼻内窥镜手术(Endoscopic sinus surgery, ESS)的广泛开展，有关介绍鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉取得良好效果的文献亦越来越多地见于各种杂志，但鼻内窥镜手术中如何减少出血量、减少因此而引起的严重并发症，进一步提高疗效仍然是广大术者仍需解决的问题。为此，我科从2000年1月～2005年3月，对Ⅱ期和Ⅲ期的慢性鼻窦炎鼻息肉患者135例（225侧）分成综合治疗组和对照组，通过对比研究，比较不同治疗措施对鼻内窥镜手术出血量及疗效的影响，现报道如下：1 资料与方法 1.1 临床资料 慢性鼻窦炎鼻息肉患者135例（225侧），分成两组，甲组为综合治疗组，乙组为对照组。两组术前均行鼻窦CT扫描。甲组82例，其中男50例，女32例，年龄16～70岁，平均46.23岁。按照海口ESS标准［1］分型分期，Ⅱ型2期36例，Ⅱ型3期24例，Ⅲ型22例。伴有鼻中隔偏曲26例。乙组53例，其中男32例，女21例，年龄15～68岁，平均42.14岁。Ⅱ型2期22例，Ⅱ型3期18例，Ⅲ型13例。伴有鼻中隔偏曲18例。 1.2 出血量的统计 术前经鼻腔于鼻咽部放入单囊式充气气囊，将气囊充气后封闭后鼻孔，使术中血液不能流入口腔，术中用带计量刻度的负压吸引瓶收集吸出的血液，另外收集术中止血纱条可计算出患者的总出血量。 1.3 治疗方法 乙组在入院进行各项检查无手术禁忌证后于第3天在局麻下行鼻内窥镜手术，手术应用Stryker鼻内窥镜及监视系统，按照Messerklinger术式，切除钩突，钳除息肉，根据病情开放前筛、全筛，扩大上颌窦、额窦或蝶窦自然开口，或行中鼻甲部分切除，双侧手术者两侧鼻腔交替手术，12例同时行鼻中隔矫正术。 甲组与乙组的器械和手术方法相同，15例同时行鼻中隔矫正术。甲组术前首先均经过围手术前期处理，住院前经过了3～7天的口服抗生素、激素及局部应用类固醇喷鼻治疗，住院期间经过3～5天的静滴抗生素及激素治疗；其次术中使用了电动切割器和咬切钳；第三，术中用高频电刀的双极电凝止血。2 结果 2.1 两组鼻内窥镜手术与慢性鼻窦炎鼻息肉各型各期出血量的比较 见表1。 表1 两组经鼻内窥镜治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的出血量比较（略） 从表1可见，经过围手术前期处理、术中应用电动切割器、咬切钳和双极电凝综合治疗的甲组的出血量为77.3±31.0ml，乙组的出血量为109.8±35.6ml，两者比较差异有高度显著性(t=5.61，P＜0.01)。 2.2 两组疗效比较 按海口ESS疗效评定标准［1］，经过门诊定期内窥镜复查半年～1年，甲、乙两组鼻内窥镜手术与慢性鼻窦炎鼻息肉各型各期的疗效比较，见表2。 表2 经鼻内窥镜治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的效果比较（略） 从表2可见，甲组的鼻内窥镜手术总有效率为93.90%，乙组为83.02%，两者经统计学处理差异有显著性(χ2=4.10，P＜0.05)。3 讨论 国内的文献指出，慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内窥镜手术中出血量的多少被认为与多种因素有关，术中出血是导致并发症发生的重要因素，并提出了很多防治措施［2～4］。确实，如何减少和控制手术中出血已经成为减少并发症、提高鼻内窥镜手术疗效的重要问题。 由于慢性鼻窦炎鼻息肉患者均有长期反复发作的病史，尤其Ⅲ型的患者均有多次前期手术史，长期的炎症性组织和瘢痕组织中会出现血管增生，炎症刺激会扩张局部的血管、增加血流量和血流速度，且这些增生的血管收缩性差，术中出血较多。围手术前期处理中，抗生素可控制局部的感染，全身和局部类固醇可以降低血管通透性，并具有抗炎和抗息肉生长的作用，通过约1周的围手术前期处理，大部分患者均能很好地控制鼻腔鼻窦的感染、局部的炎症和变态反应，从而有效地减少术中的出血。所以进行围手术前期处理是非常有必要的。 国内外凡涉及筛窦手术并发症的文献都是将“术中大出血”作为筛窦手术最常见的并发症之一［5］，确实，很多并发症亦因术中出血量多才引致。鼻内窥镜手术中严格控制手术时间和微创手术是减少术中出血的最重要措施［2,3］。电动切割器能很好地满足以上的要求。利用电动切割器能够边切割边吸除息肉组织和术中的出血，确保术野清楚，能精确切除病变组织而保留正常组织，在最短时间内将鼻腔及窦腔内息肉等病变组织切除干净，并保留病变轻的黏膜，既减少了因黏膜广泛撕脱引起的出血，亦因黏膜保留而缩短了术后愈合的时间。尤其是对于切除复发性多发性息肉、中鼻道后端的息肉显得更为重要，因这些位置是手术中最易因出血及疼痛而导致息肉残留，增加出血量。另外，咬切钳在中鼻甲部分切除中能方便地按需要咬除影响通气的部分，在扩大上颌窦自然开口中能咬除窦口黏膜而不会撕脱损伤上颌窦腔内的黏膜，亦能缩短手术时间和减少出血量。 高频电刀的双极电凝是通过双极镊子的两个尖端向机体组织提供高频电能而达到止血的目的。它的作用范围只限于镊子两端之间，适用于对小血管和黏膜创面的封闭。其使用可以贯穿整个鼻内窥镜手术过程中，钩突切除后创面的止血，息肉切除前息肉根部先烧灼电凝，筛窦开放时黏膜出血点的直接电凝止血，中鼻甲部分切除创面的止血等等，所以，双极电凝在内窥镜手术中对减少出血量是有很大帮助。当然，对于鼻腔黏膜因炎症反应而广泛出血者不要过度使用电刀止血，以防扩大鼻腔黏膜的损伤。 综上所述，术前进行围手术前期处理，在熟悉鼻腔解剖及鼻腔、鼻窦病变，熟练规范地掌握了鼻内窥镜手术操作的基础上，术中适当控制血压、灵活应用电动切割器、咬切钳、双极电凝等措施互相配合手术，在缩短手术时间、减少术中出血量及并发症、提高手术疗效方面具有重要意义，值得临床推广应用。【参考文献】 ［1］ 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及鼻内窥镜手术疗效评定标准［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(2)：134. ［2］ 李源，许庚.鼻内窥镜手术中的出血问题［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31(2)：8-11. ［3］ 陈文文，邓亚新，童军.慢性鼻窦炎鼻息肉显微镜下手术中出血控制的观察［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37(2)：130. ［4］ 孙树岩.鼻内窥镜手术中并发症的总结［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36(5)：130. ［5］ 张小伯，杨大章.鼻内筛窦手术的并发症［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37(5)：480-484.
