显微镜和鼻内镜联合下经鼻中隔蝶径路垂体瘤切除术
发表时间：2009-06-29 浏览次数：706次
作者：张建耀 廖建春 作者单位：315040 浙江省宁波市鄞州人民医院(张建耀) 200000 上海长征医院(廖建春) 《浙江临床医学》2007年11月9卷11期 诊治分析 【关键词】 显微镜 鼻内镜 下经鼻中隔蝶径路垂体瘤
2004年3月至2006年3月，本科应用显微镜联合鼻内镜下经鼻中隔蝶径路行垂体瘤切除术5例，取得了满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组5例，其中男2例，女3例，年龄15～78岁；病程1～5年。临床表现：视力减退4例次，头痛3例次，视野缺损2例次，闭经1例次，鼻塞伴鼻出血1例次。5例经磁共振成像（MRI）检查，均显示为鞍型蝶窦。
1.2 手术方法 气管插管全麻下，患者仰卧位，头部抬高约20°，面部尽可能转向手术者，前额与下颌线保持水平，用加入肾上腺素的生理盐水在左侧鼻中隔黏膜局部注射，以减少术中出血。采用左鼻前庭“L”型切口，自四方软骨与筛骨垂直板交界处分离对侧，在鼻内镜引导下剥离两侧黏膜和骨膜，紧贴筛骨垂直板、梨骨及四方软骨的交界处向后咬除筛骨垂直板，直至蝶嵴，然后在两侧蝶窦口连线向后开1.5cm×2cm骨窗(开窗外侧应限制在蝶窦口10mm之内)，切除蝶窦中隔，此时可见到鞍底，显露蝶窦后壁全景：斜坡位于6点钟位置，颈内动脉隆突在5点和7点之间，蝶鞍位于中央，鞍结节位于12点，视神经隆起位于2点和10点之间，海绵窦位于3点和9点之间。再作“十”字切开鞍底硬脑膜，即可见肿瘤和垂体组织，肿瘤组织多呈灰白色，用环形刮匙刮除肿瘤组织，再通过鼻内镜的不同角度依次切除鞍内侧方及上方肿瘤。肿瘤切除后用沾有生物胶的明胶海绵填塞术腔，缝合鼻前庭切口，最后用高膨胀海绵填塞双侧鼻腔。
2 结果 5例术后临床症状均有明显缓解。4例视力减退者均得到不同程度提高；3例头痛缓解；2例视野缺损在术后15d恢复；1例闭经术后30d月经来潮。无颅内感染、脑脊液鼻漏及鼻中隔穿孔等并发症发生。手术时间平均为75min。
3 讨论 垂体腺瘤是鞍区最常见的肿瘤，约占颅内肿瘤的10%～15%［１］。随着MRI的广泛应用，垂体腺瘤的检出率逐年提高。行垂体瘤切除术有多条途径，自1969年Hardy等［２］应用手术显微镜术中定位的方法开展了经口-鼻-蝶窦手术治疗垂体瘤以来，近十年，国内外陆续开展经鼻蝶窦径路治疗垂体瘤，该方法较Hardy法简便，因此，在多数情况下经鼻蝶窦径路术式已取代Hardy法［３］。而经鼻蝶窦径路又以经鼻中隔蝶窦径路较好，但是此径路行垂体瘤切除术要求手术者不但要熟悉蝶窦与蝶鞍底的解剖关系，而且要充分估计手术径路的深度和角度。 经鼻中隔蝶窦入路切除垂体瘤是随着现代微创外科的发展而逐渐开展起来的，1992年耳鼻咽喉科Tankowski 与神经外科Augue协作首先报道经单鼻道切除垂体瘤获得成功［４］，此后该术式迅速在世界范围内得到开展。与传统的经口鼻蝶窦入路显微镜下的手术相比，该术式具有以下优点：（1）切口相对比较隐蔽，患者容易接受；（2）手术径路只涉及鼻中隔，侵袭性小，不受高龄体弱的限制，手术时间短；（3）由于鼻内镜具有全景式的视野和成角观察的特点，使得垂体瘤的切除变得更加彻底、垂体柄等重要结构的保护更为可靠；（4）术后患者不适感轻微，不影响进食，恢复快，住院时间短，费用低，本组病例当日即可进食，次日离床行走，平均住院11d。 鼻内镜显微镜联合作经鼻中隔蝶窦垂体瘤切除术已被越来越多的学者认可。其明显的优势是在微侵袭的前提下最大限度地切除肿瘤，不足之处在于操作方式与传统的显微镜下操作方式不同，每个术者都要经历系统训练的学习过程。研究表明蝶窦及其邻近结构解剖变异大，特别是蝶窦毗邻神经、颈内动脉和海绵窦等重要结构，这些结构如果受到损伤，则后果严重。此外，由于鼻腔之间相对狭小，术中应付特殊意外受到一定限制，这也是操作难点之一。作者的经验是：首先，术前手术者对解剖结构应有详细了解，术前应仔细阅读冠状位CT片及MRI片。如果术中由于解剖变异而迷路，在没有导航的情况下，必要时可采取术中摄片来作出定位。其次是要掌握操作技巧，操作要连贯，充水要及时到位，这对保持术野清晰十分重要。 随着耳鼻咽喉科医生越来越多的涉及颅底外科，鼻内镜显微镜联合经鼻中隔蝶窦治疗垂体瘤的手术会变得越来越成熟。显微镜联合鼻内镜下经鼻中隔行垂体瘤切除术，目前还只能适用于鞍型蝶窦，对于侵犯较广的鞍区肿瘤（如肿瘤向鞍旁、鞍上侵袭生长时）尚不宜采用［５］。
【参考文献】 1 Jho HD，Carrau RH，Koy J，et al.Endoscopic pituitary surgery an early experience.Surg Neriol，1997，47：213～222.
2 Liu JK，Das K，Welss MH，et al.The history and evolution of transsphenoidal surgery. J Neurosurg，2001，95：1083～1096.
3 赵曜，李士其，周良辅，等.垂体腺瘤经蝶窦显微手术的疗效分式.中华外科杂志，2003，41（8）：610～613.
4 Jankowski R ，Auque J，Simon C，et al. Endoscopic pituitary tumor surgery.Laryngoscope，1992，102(2)：198～202.
5 孙敬武，叶非常，王明善，等.内窥镜下蝶窦和蝶鞍手术.中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35：369～370.
