鼻咽癌放疗后腭咽功能障碍的诊治

鼻咽癌放疗后腭咽功能障碍的诊治作者：何晓松    作者单位：桂林医学院附属医院耳鼻咽喉-头颈外科，广西 桂林 541001 　　【摘要】  探讨鼻咽癌放疗后腭咽功能障碍的可能原因及诊治措施。方法 对16例鼻咽癌放疗后出现腭咽功能障碍患者（14例软腭功能障碍，2例软腭功能障碍合并硬腭穿孔）的临床诊断与处理资料行回顾性分析。结果 本组病例放疗量为68～75?Gy，平均放疗量70?Gy，疗程2个月；腭咽功能障碍均在放疗5年后出现症状，平均发病为放疗后8.3年，2例合并硬腭穿孔者的发病都在放疗10年后出现。开放性鼻音、进食经鼻反流是腭咽功能障碍的主要症状，经体位压力进食法、带腭护板及经常性的鼻腔清洗治疗，症状可得到缓解。结论 鼻咽癌放疗后腭咽功能障碍的发展缓慢，在常规放疗根治量范围内，放疗量并非主要的原因，个体的差异可能更重要；硬腭穿孔是慢性缺血性骨坏死的结果。根据患者的情况采取适当的治疗措施可以缓解症状，提高生活质量。 　　【关键词】  鼻咽肿瘤 放射肿瘤学 腭咽闭合不全　　nasopharyngeal carcinoma　HE Xiaosong, LEI Xun, LING Yuefu, DENG Ming　(Department of Otolaryngology & Head and Neck Surgery, Affiliated Hospital of　Guilin Medical College, Guilin 541001, Guangxi, China)　　To explore the possible reasons, diagnosis and treatment of velopharyngeal insufficiency in patients with nasopharyngeal carcinoma (NPC) after radiotherapy. Method  16 cases of velopharyngeal insufficiency including 14 cases of soft palate dysfunction and 2 cases of soft palate dysfunction with hard palate perforation were retrospectively analyzed. Results  The radiotherapy dose of this group was from 68 to 75 Gy and an average of 70?Gy. Velopharyngeal insufficiency occurred within 5 years after radiotherapy and an average of 8.3 years, and it mainly had open rhinolalia and transnasalreflux. Positionpressure eating, palate backplate use and nasal cavity irrigation  relieved the symptoms. Conclusion  Velopharyngeal insufficiency slowly develops in patients with NPC after radiotherapy. With a routine dose, radiotherapy  is not the key factor for velopharyngeal insufficiency, moreover individual differences may be more important. Hard palate perforation may be the result of chronic ischemic, and it  may be relieved by suitable treatments.　　Key words： Nasopharyngeal neoplasm; Radiation oncology; Velopharyngeal insufficiency1  资料与方法　1．1  一般资料  本组16例，男12例，女4例； 38～63岁，平均50岁；均为确诊NPC后完成全程放疗的患者，主要临床表现为开放性鼻音、饮食经鼻反流及口腔极度干燥。诊断为放疗后5～14年，平均为放疗后8.3年；放疗量68～75?Gy，平均70?Gy。其中14例为单纯软腭功能障碍，2例合并硬腭坏死穿孔（均为男性，分别为放疗后10年和14年发病），7例合并萎缩性鼻炎。　1．2  检查与诊断  行常规耳鼻咽喉检查及经鼻鼻咽纤维喉镜检查可见：鼻腔、口腔干燥，鼻腔后段及鼻咽、口咽部黏膜失去正常的光泽和弹性；做咽部动作及深呼吸时软腭活动微弱；把鼻咽纤维镜停留在鼻咽部，嘱患者做吞咽动作时，10例患者的软腭在吞咽时腭咽口不能关闭；2例硬腭坏死穿孔的位置均在硬腭末端，穿孔直径分别为0.6?cm和0.4?cm，鼻窦冠状位CT显示穿孔周边的硬腭板变薄、骨面显毛糙。诊断标准：放疗后患者有持续性、开放性鼻音和食物经鼻反流的症状，并且有进行性加重的倾向。检查发现软腭僵硬、活动受限、关闭不全或硬腭穿孔等表现时，可诊断为NPC放疗后腭咽功能障碍。　1．3  治疗  体位压力进食法：将头部后仰60°左右，尽量让前鼻孔在进食中处于最高位；在后仰的同时用鼻塞或手把前鼻孔塞住再进食，在每一个吞咽过程中要保持前鼻孔的堵塞状态。本方法需要经过短时间的练习，可先用温开水练习吞咽，待基本适应后再吞咽食物。2例硬腭穿孔者佩带定做的腭护板，在饮食或语言交流需要时带上，其他时间取下并清洁保存，避免长期佩带引起分泌物的潴留及局部摩擦损害黏膜，加速硬腭的坏死。进食后用生理盐水清洗鼻腔，清除进入鼻腔的食物，以保持鼻腔的干净。2  结  果　　1例因难以适应体位压力进食法放弃练习，15例经过练习都能连贯地完成吞咽过程； 2例硬腭穿孔者中，1例穿孔较大者在佩带腭护板说话后，开放性鼻音明显减少；另1例则感觉开放性鼻音没有改善而只在进食时佩带。15例6个月后复查，采用压力进食法者未发现由此引发的并发症，2例硬腭穿孔者佩带腭护板后，穿孔无明显改变。3  讨  论　　鼻咽癌放疗后腭咽功能障碍并不是放疗后常见的并发症，鲜有报道。临床发病率不高，但一旦出现，就难以恢复，严重影响了患者的饮食和言语功能，生活质量差。一般认为，在NPC的放射治疗中，当放射量达到40?Gy时，会损害口、咽和鼻腔黏膜及黏膜下腺体并出现相应的症状。特别是黏膜下腺体的分泌功能和纤毛运动功能会受到明显的损害［1］，这种损害会随着放疗量的增加而进一步加重，并引起相应的并发症。但对于放疗后腭咽功能障碍的具体病因及机制，目前尚不清楚。　　鼻咽癌放疗后的腭咽功能障碍主要表现为软腭运动障碍（腭部肌肉的萎缩及硬化）和硬腭骨坏死穿孔，吞咽功能和言语功能受到损害，出现开放性鼻音和饮食时食物经鼻反流的症状。一般开放性鼻音比食物经鼻反流要出现的早，但由于食物经鼻反流对患者的影响更大，所以患者多数是因为出现食物经鼻反流后才就诊。本组病例在放疗后5～14年才发病，平均发病时间为放疗后8.3年，发病时间较晚，病情的进展缓慢。2例硬腭坏死穿孔者都在放疗后10年才发病，而且CT显示穿孔周边的硬腭板变薄、骨面显毛糙，提示为一种慢性缺血性坏死的表现。关于放疗后腭咽功能障碍与放疗量的关系，国内没有相关的报道。本组患者的放疗量在68～75?Gy之间，平均放疗量为70?Gy，与目前条件下其他患者的放疗量水平相当。但患者的口腔黏膜均极度干燥，口腔黏膜干燥的程度要高于一般水平。约有44%（7/16）的病例合并放射性萎缩性鼻炎，虽然目前对放疗后萎缩性鼻炎的发病率尚缺乏完整准确的统计，但这个比例还是明显高于我们的临床所见。因此，在常规的放疗量范围内，放疗量并不是腭咽功能障碍的决定性因素，这可能跟个体差异和个体反应有关。但不管原因如何，放疗后腭咽功能障碍一旦出现是难于逆转的。　　治疗上目前尚无根治的办法，只能以达到缓解症状、改善生活质量为目的。而患者最需要解决的就是饮食功能，主要是如何解决在饮食中连贯完成吞咽动作的问题。体位压力进食法可以在两个层面上减少食物进入鼻腔：将头部后仰60°左右，使前鼻孔区在进食中处于最高位，由于重力的关系而减少食物进入鼻腔；在后仰的同时用鼻塞或手把前鼻孔塞住再进食，这样整个鼻腔就成了盲管，前鼻孔区就成了盲管的远端，吞咽时盲管的远端成了整个管道的最高压力区，压力和重力的双重作用最大限度地减少了食物的进入；而强行堵塞鼻腔维持了吞咽过程中咽部的压力、确保了吞咽过程的完整性和连续性。但不管怎样，鼻腔总会有一些食物进去，大部分患者必须经过反复的练习，才能忍受食物进入鼻腔的同时完成吞咽动作的过程。合并或单独硬腭穿孔者有症状时应该佩带腭护板，在饮食（特别在进食流质时）或交流（穿孔较大者）需要时带上，其他时间取下，以免长期佩带加重分泌物的潴留引起局部感染，加速硬腭的坏死。并且要学会清洗鼻腔，保持饮食后的鼻腔清洁。周永等［2］报道了两种用盐水清洗NPC放疗后鼻腔的方法：一种是通过外力将盐水灌入鼻腔，把鼻腔滞留物冲走的被动灌洗法；另一种是通过患者的主动吸气，将盐水吸入，把鼻咽、鼻腔滞留物带走的主动吸洗法。我们的体会与他们报道的一样，主动吸洗法效果更好，但需要一个练习适应的过程。　　对放疗后单纯软腭功能障碍导致开放性鼻音者，尚未发现有效的治疗手段。文献报道［34］咽瓣成型等手术可以有效治疗其他原因引起的腭咽功能不全带来的开放性鼻音的问题。但对于放疗后软腭功能障碍的患者，由于其腭咽部组织均处于一种萎缩、纤维化的供血不足状态，咽瓣成型术后单蒂咽瓣的坏死可能性很大，咽瓣的坏死将会加重腭咽关闭不全，不但不能改善开放性鼻音，反而加重了吞咽困难。因此，我们认为咽瓣成型等手术并不适用于放疗后软腭功能障碍的患者，之所以不对硬腭穿孔者行手术修补，也是基于同样的考虑。【参考文献】　　［1］ Scott P S, Warren S, William H S, et al. Nasal mucociliary clearnace after radiation therapy ［J］. Laryngoscope，1995，105（4）：380.　　［2］ 周永，唐安洲，谭颂华，等.鼻腔吸洗治疗鼻咽癌放疗后鼻部症状44例分析［J］. 肿瘤学杂志，2005，11（5）：347348.　　［3］ Liao Y F, Chuang M L, Chen P K, et al. Incidence and severity of obstructive sleep apnea following pharyngeal flap surgery［J］. Cleft Palate Craniofac J, 2002, 39(3):312316.　　［4］ Wojcicki P, Wojcicka G. The management of velopharyngeal insufficiency after pharyngeal augmentation and furlow surgery［J］. Otolaryngol Pol, 2006, 60(6):887892.