悬雍垂腭咽成形术联合鼻部手术治疗OSAHS疗效分析

作者：雷大鹏 作者单位：山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科， 山东 济南 25001 《山东大学学报（医学版）》2007年9月45卷9期 文章 【摘要】  目的：探讨悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)联合鼻部手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apneahypopnea syndrome, OSAHS)的临床疗效。方法：所有患者术前均行多导睡眠呼吸监测（polysomonography,PSG）确诊，在行UPPP手术同期行鼻中隔偏曲粘膜下切除术18例，双侧下鼻甲粘膜下部分切除术20例，腺样体切除术2例。其中5例重度患者术前先在局麻下行气管切开，然后在全麻下行UPPP和鼻部手术，其中2例患者选择了气管切开后6 7?d再行UPPP和鼻部手术。术后随访1 2年。结果：患者均有不同程度的症状减轻，其中症状基本消失者5例，明显减轻者14例，症状缓解者6例。无术后并发症发生，术后6 13?d（平均8.3?d）拔除了气管套管。结论：UPPP联合鼻中隔偏曲矫正、下鼻甲部分切除术治疗OSAHS可取得良好的手术疗效，对于重度OSAHS患者，行前置性气管切开术，能够有效预防手术并发症的发生。

【关键词】  睡眠呼吸暂停 阻塞性 外科手术 悬雍垂腭咽成形术 鼻中隔偏曲矫正术 下鼻甲部分切除术

    obstructive sleep apneahypopnea syndrome

    LEI Dapeng, PAN Xinliang, LI Xuezhong, XU Fenglei, LIU Dayu, ZHANG Liqiang

    (Department of Otorlaryngology & Head and Neck Surgery, Qilu Hospital of

    Shandong University, Jinan 250012, Shandong, China)

    ［ABSTRACT］  Objective: To evaluate the clinical efficiency of   uvulopalatopharyngoplasty(UPPP) combined with submucous resection of the nasal septum or inferior turbinate for patients with obstructive sleep apneahypopnea syndrome(OSAHS). Methods: All the patients were diagnosed by polysomonography and treated  by  UPPP. At the same time, submucous resection of the nasal septum was performed on 18 patients, submucous resection of the bilateral turbinate on 20 patients, and adenoidectomy on 2 patients. All of the nasal surgeries were performed by an endoscope. Prophylactic tracheotomy was performed  on 5 severe cases. In another 2 cases tracheotomy were performed  about 67 days before. All the patients were followed up for 1 to 2 years. Results: Symptoms of all the patients were alleviated to some degree: disappeared in 5 patients, reduced in 14 patients, alleviated in 6 patients. No complications occurred. Patients on  whom tracheotomies were performed were decannulated in 613 days postoperatively. Conclusion: For OSAHS patients, UPPP combined with submucous resection of nasal septum or inferior turbinate could  give a  better result. For severe OSAHS patients, prophylactic tracheotomy could avoid surgical complications.

    ［KEY WORDS］  Sleep apnea， obstructive； Surgical procedures； Uvulopalatopharyngoplasty； Submucous resection of nasal septum； Submucous resection of inferior turbinate

    上气道各处的狭窄均可导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apneahypopnea syndrome, OSAHS)发生，许多OSAHS患者亦可表现有鼻腔、鼻咽腔、口咽腔和下咽腔等上气道多个平面的狭窄和阻塞。因此，并非所有的OSAHS患者均可通过传统的悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)有效改善上气道通气功能，应根据患者的阻塞部位采取有针对性的手术，方能获得良好的治疗效果。我们采用UPPP联合鼻部手术治疗OSAHS患者25例，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  2005年1月 2006年3月在山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科行UPPP手术联合鼻中隔偏曲矫正、下鼻甲粘膜下部分切除术治疗的OSAHS 患者25例。术前均行整夜多导睡眠呼吸监测（polysomonography, PSG）确诊为OSAHS，诊断依据符合OSAHS杭州标准［1］，其中男23例，女2例；14 62岁，平均（46.0±12.7）岁。

    1.1.1  BMI体重指数（body mass index,BMI）  BMI范围为23.7 41.7?kg/m2,平均（29.8±6.9）kg/m2；根据“中国成人体重指数分类建议”为标准［2］，以18.5≤BMI＜24.0 ?kg/m2为适宜范围（0级，2例），24.0?kg/m2 为超重（1级，11例），28.0?kg/m2 为肥胖（2级，5例），BMI≥30.0?kg/m2为病态肥胖（3级，7例）。

    1.1.2  口咽检查  双侧扁桃体Ⅰ°肿大（局限于扁桃体窝）13例，Ⅱ°肿大（扁桃体位于腭舌弓与腭咽弓之间）8例，Ⅲ°肿大（扁桃体超出腭咽弓范围）4例，同时伴有悬雍垂肥厚14例，舌根肥厚6例，咽侧索肥厚10例。

    1.1.3  鼻腔检查  单纯鼻中隔偏曲5例，鼻中隔偏曲合并下鼻甲肥厚13例，单纯下鼻甲肥厚7例，合并有腺样体肥大2例。

    1.1.4  CT检查  进一步明确鼻部病变情况，排除鼻窦疾患。

    1.2  PSG监测  25例患者术前均进行了多导睡眠呼吸监测（polysomonography, PSG），睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea  hypopnea  index, AHI）21.0 93.0次/h，平均（62.5±24.3）次/h；最低氧饱和度（Lowest Saturation,LSaO2）为50% 80%，平均（65±15）%；最长睡眠呼吸暂停时间26.3 119.8?s，平均（59.3±18.2）s。根据中华医学会耳鼻咽喉科学分会的杭州会议标准［1］，OSAHS病情严重程度的判断依据以AHI5 20次/h为轻度，AHI21 40次/h为中度，AHI＞40次/h为重度，25例患者手术前病情严重程度分别为中度5例，重度20例。低氧血症的判断依据以LSaO2＞0.85为轻度，LSaO20.65 0.84为中度，LSaO2＜0.65为重度，25例患者手术前低氧血症的严重程度分别为轻度2例，中度16例，重度7例。

   1.3  手术方法  UPPP和鼻部手术均同时一期进行。

    麻醉方式：采用传统的经口腔/鼻腔气管内插管静脉复合麻醉；对于症状较重，体态肥胖，咽腔粘膜肥厚臃肿，肌肉松弛，舌后坠发生可能性较大的患者，或伴发极度缺氧症状，或有较严重器质性疾病患者，为防止术后呼吸危象的发生则采用经气管切开后气管插管静脉复合麻醉。

    前置性气管切开的时间：有5例重度（AHI＞40次/h）患者术前先在局麻下行气管切开，然后在全麻下行UPPP和鼻部手术，其中2例患者选择了气管切开后6 7?d再行UPPP和鼻部手术。

    UPPP手术：我们采用传统的悬雍垂腭咽成形术，切除扁桃体后，将扁桃体腭咽弓、腭舌弓对位缝合，为了减小缝合时的张力，防止手术后出现缝线处粘膜撕裂、伤口下死腔形成、术腔出血等并发症，我们在做腭咽成形时，将腭舌弓、腭咽弓连同咽侧壁软组织一起缝合，以增加咽腔截面积和增强软腭的强度。

    鼻部手术：鼻内镜下鼻中隔偏曲粘膜下切除术5例，鼻中隔偏曲粘膜下切除术＋双侧下鼻甲粘膜下部分切除术13例，双侧下鼻甲粘膜下部分切除术7例，同时鼻内镜下腺样体切除术2例。术后采用止血绫和膨胀海绵填塞鼻腔，静脉应用止血药3 5?d。

    1.4  术后随访1 2年，所有患者在术后1年进行了PSG监测。

    2  结  果

    手术后患者耐受性良好，无创面出血、呼吸困难、窒息、心脑血管意外发生。鼻腔术后处理按照一般鼻内镜术后处理进行，无鼻中隔血肿、脓肿或穿孔发生，口咽部无创口裂开。

    行气管切开术的患者术后6 13?d（平均8.3?d）拔除气管套管。

    所有患者术后1年症状均有不同程度的减轻，其中症状基本消失者有5例，症状明显减轻者有14例，另有6例症状减轻。

    疗效评定按照杭州标准，术后AHI＜5次/h，症状基本消失为治愈（5例），术后AHI＜20次/h，并且较术前下降≥50％，症状明显减轻为显效（14例），另外6例症状减轻为有效，这6例患者同时伴有舌根肥厚。25例患者手术后PSG监测结果AHI平均（15.5±10.9）次/h， LSaO2平均(86±9)%，术后1年睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）和最低氧饱和度（LSaO2）与术前比较有显著统计学意义（P＜0.01）。

    3  讨  论

    OSAHS的发病因素复杂，可供OSAHS患者选择的治疗方案除了手术治疗，有减肥、行为治疗，还有正压通气治疗，减肥和行为治疗仅限于少数患者，正压通气治疗成功率较高，但因部分患者耐受性差受到一定限制。

    悬雍垂腭咽成形术(UPPP)仍为OSAHS的有效治疗方法，但由于OSAHS发病机制复杂,上呼吸道阻塞部位不同,如不正确选择手术适应证，疗效较差，UPPP手术主要适用于口咽腔狭窄引起上气道阻塞的患者，这需要术前除了定性诊断（PSG监测）以外，还需要进一步定位诊断。

    我们在临床工作中发现，部分OSAHS患者除了有口咽部的阻塞包括扁桃体肥大、悬雍垂肥厚、软腭肥厚等外，还同时存在鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎等鼻腔病变或鼻咽部阻塞，这类患者单纯采用UPPP手术肯定影响疗效，而且正压通气治疗也受到限制。我们报告的这25例患者，术前均经PSG监测进行定性诊断，通过临床检查、CT检查进行筛选，从而决定手术方案，除了UPPP手术，根据鼻部不同病变情况，选择鼻中隔粘膜下切除术、下鼻甲粘膜下部分切除术，取得了明显治疗效果。同时，我们也发现，对于同时伴有舌根肥厚者，疗效有一定的影响，我们也在进一步做这方面的工作，对于舌根肥厚者，可以考虑用等离子射频消融术治疗。

    对重度OSAHS患者应高度重视手术前后的综合治疗。重度患者，主要表现除夜间睡眠呼吸暂停时间明显延长，还可能合并有较严重的全身并发症，如高血压、心律失常等，对心脑功能均受损，全身一般情况较差，耐受手术的能力较差者我们不主张手术治疗。对于重症患者心肺功能差，血氧饱和度低于60%，可以先行气管切开术，使患者逐渐适应有氧代谢，使受损的器官组织尽可能地得到恢复或部分恢复，然后再行手术。因气管切开后可以有效地消除睡眠憋气，迅速纠正血氧饱和度，减轻或治疗白昼嗜睡症状，尤其是对存在慢性肺通气不足、血氧饱和度严重低下或伴心脑血管病患者更为适宜。经过一段时间的戴管，患者全身情况好转，特别是脑心功能状态得到改善，消除了中枢和心脏的长期低氧代谢而能够耐受手术，此时再行手术治疗就较为安全［3］。

    术后窒息、呼吸骤停是UPPP手术中、手术后意外死亡的常见原因，多发生于全身麻醉患者［4］。全麻患者有两个危险期：一是诱导麻醉期，麻醉镇静药对上气道肌肉功能的抑制使原本狭窄的上气道进一步塌陷，心、脑、肺功能代偿差，抢救成功率低；另一危险期是术后麻醉苏醒早期，意识、肌张力未恢复，多数患者对插管不耐受，如果过早拔管，患者因上气道肌张力低下，咽壁塌陷而引起窒息或呼吸停止，紧急气管切开往往难以迅速完成，所以，术前气管切开可以有效的避免出现类似并发症［5］。本组这2例患者选择了气管切开后6 7?d再行UPPP和鼻部手术，术后6 13?d拔除了气管套管，手术治疗安全，效果满意。

    OSAHS病因复杂，为选择适当的治疗方案，提高疗效，术前应进行严格评估，准确判定阻塞平面及成因，依据阻塞部位和病情轻重及患者的意愿，可以考虑软硬气道同期手术，多平面联合手术［6］。

    对于存在鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎等鼻腔疾病的患者，我们认为，在严格选择适应证的前提下，可以考虑同期手术治疗，对于部分重度、肥胖患者在预防性气管切开的前提下，同期手术不会出现呼吸困难、窒息等并发症。

【参考文献】［1］ 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证（杭州）［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（6）：403404.

［2］ 中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组.我国成人体重指数和腰围对相关疾病危险因素异常的预测价值：适宜体重指数和腰围切点的研究［J］.中华流行病学杂志，2002，23（1）：510.

［3］ 孙慧如，娄卫华，王亮，等.术前气管切开对预防重症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围术期严重并发症的临床意义［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19（9）：394395.

［4］ 朱冬冬，杨占泉，候铁宁. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术治疗的警示［J］. 中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（6）：422424.

［5］ 蔡昌枰，陈学朋，孙济治，等.腭咽成形术前预防性气管切开的临床应用［J］.上海第二医科大学学报，1999，19（6）：511512.

［6］ 韩德民，叶京英.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的外科治疗［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，12（10）：611613.