食管异物257例治疗体会

食管异物257例治疗体会作者：张丹,李士新,冉德军,陈翔宇,甄莹,孙德义     【摘要】  目的  探讨食管异物的特点及治疗。方法  全部患者均采用局部表面麻醉，食管镜下取出异物。结果  食管镜下异物取出232例，异物经便排出10例，取出失败15例（包括死亡3例）。结论  多数食管异物患者可在局麻下顺利取出，部分患者在治疗中则需谨慎对待，方能避免出现严重并发症。  　【关键词】  食管异物,食管镜,治疗体会    食管异物是耳鼻咽喉科常见急症之一。多数患者可以顺利治愈，但也有少数患者可出现严重并发症，甚至丧失生命。我科自2000～2004年共收治257例该病患者，现总结如下。1  资料与方法　　1.1  一般资料  男159例，女98例。患者年龄最大76岁，最小3岁。男女比例接近6∶1。食管异物种类与年龄的关系，见表1。表1  257例食管异物种类与年龄的关系  （略）食管异物可见于各个年龄段。儿童以硬币、果核多见，青壮年以各类骨类、鱼刺多见，老年人以义齿、骨类异物多见。特殊类食管异物患者多为罪犯、自杀者及精神失常者。其中青壮年食管异物多较大。儿童多为口中含物玩耍时，不慎将异物咽下。青壮年异物多为进食过急或以为能够将异物咽下所致。老年人食管异物多为进食过程中未发现异物或义齿脱落所致。　　1.2  异物存留部位  食管第一狭窄192例，占74.7%；第二、三狭窄60例，占23.3%；第四狭窄5例，占2%。　　1.3  合并症  257例患者中，食管癌术后2例，食管肿瘤1例。　　1.4  患者症状及体征  颈部或胸骨后疼痛257例，吞咽障碍256例，呼吸困难3例，发热102例。就诊时间1h～15天，以1、2日多见。　　1.5  方法  术前禁食水4～6h，全部患者均首先采用局部表面麻醉，1%地卡因喷咽喉部，缓慢咽下，共3次。常规按体重术前肌注鲁米那、阿托品。食管镜前端用凡士林润滑。全部患者术前均经食管造影检查，明确诊断有无异物、异物嵌顿的位置、有无食管壁损伤等可能发现的情况。2  结果　　食管镜下异物取出232例，异物进入胃内经便排出10例，取出失败15例（包括死亡3例）。并发症：食管炎87例，食管穿孔2例，颈部皮下气肿1例，纵隔脓肿、败血症、多器官衰竭死亡2例，术中损伤主动脉失血死亡1例。3  讨论　　3.1  食管异物应以预防为主  如果人人都对食管异物有充分的认识，该病发生率可大大下降。告之儿童不是食物不要放入口中。进食时，注意力集中，细嚼慢咽。佩带义齿者，尤其注意，睡眠时应将义齿取下。咽反射减弱的患者和老人不要佩带可活动的义齿。　　3.2  异物取出时间的选择  在充分禁食水的基础上，食管异物越早取出越好。食管是带菌器官，一旦受损，极易发生感染。因而食管异物最常并发食管炎。若患者就诊时病程已经较长，并且出现发热、畏寒、脱水、疼痛剧烈等症状时，则应积极进行抗炎治疗，尽快纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，进行必要的支持治疗，准备充分后，方可行异物取出术。如患者伴有呼吸困难，则首先解除呼吸道梗阻，必要时可先行气管切开术。　　3.3  麻醉方法的选择  食管异物取出一般采用局麻。优点：方法简单、经济、患者恢复快。缺点：部分患者食管镜下异物取不出。因此在下述情况下可考虑全麻：（1）患者全身症状较重；（2）不合作或精神过度紧张者；（3）局麻下异物嵌顿紧密，取出失败者。　　3.4  食管镜的选择和操作技巧  食管异物嵌顿在上段的患者较多，可根据食管造影检查的结果选用适宜长度的食管镜，尖锐异物因嵌顿紧，不易滑动，可选用较短的食管镜。食管镜镜身短易操作。若异物边缘光滑，如硬币、果核、塑料玩具等，应选足够长度的食管镜。以防止在取异物的过程中，异物下滑，取不到异物。食管镜在进入过程中应仔细观察，防止食管镜超越异物。食管镜接近异物时，先看清异物的全貌、位置、形状及与周围黏膜的关系，吸净周围的分泌物，再确定最佳钳取方法。如异物较小或有较锐利的边缘、凸起、钩等应将这部分钳到食管镜内，再将异物和食管镜一同拉出。若嵌顿紧时可将异物稍旋转方向，将食管镜向下推，使尖锐部分进入食管镜内。若异物光滑难以钳取，也可将异物向下推入胃内，使其经便排出。异物不规则、嵌顿紧密时，可试行将异物钳碎，分次取出。操作中要保持异物的纵轴与食管平行，可减少损伤食管黏膜。　　3.5  注意事项  （1）患者术前出现颈部皮下气肿、呛咳、颈部触痛时应想到患者已有食管周围炎、食管穿孔、食管气管瘘发生的可能。食管造影检查不可选用钡剂，以免钡剂流入食管周围组织甚至肺内，出现食管周围炎或窒息等严重并发症。此类患者造影检查可选用复方泛影葡胺。如果没有条件，钡剂造影检查应先透视，不能确定时，用少量钡棉絮检查确定，要严格控制钡剂的量。若钡剂误入气管，应立即体位引流将钡剂引出。（2）尖锐异物嵌顿于食管第二、三狭窄处，特别是异物有搏动时，要想到有损伤大血管的可能。患者有血痰、少量呕血或黑便的症状，高度提示异物损伤大血管。此类患者术前应详细做胸片、CT检查，一旦确诊，决不可在食管镜下取异物，应请胸外科处置。既往有肝病史特别是肝硬化患者，术前应积极充分地准备，防止发生意外。（3）老年人以及食管异物为肉类、蔬菜等患者应警惕食管肿瘤。老年人食管癌的发病率高，癌肿使食管壁变得僵硬，管腔狭窄，导致异物易于存留。本组病例中发现食管肿瘤1例。故对于老年食管异物患者术前应详细询问既往吞咽进食情况。凡有吞咽干食障碍、进食缓慢、进食后有梗阻感及呕吐者，均应高度警惕食管癌的可能。食管镜检查时，应仔细观察食管黏膜变化，发现新生物可同时取病理检查。如果食管已发生癌性狭窄，则食管镜不可强行超越狭窄部位，以免引起食管穿孔。　　3.6  并发症及处理  （1）本组病例中食管炎、食管周围炎、食管穿孔、颈部皮下气肿患者88例。异物取出后，患者卧床休息、鼻饲7～10天、加强抗感染措施，即可复原。（2）如有气胸、纵隔气肿、纵隔炎、纵隔脓肿、肺脓肿、胸腔积液等并发症，请胸外科处置。（3）致死性出血：此为最严重的并发症，常发生于主动脉弓、甲状颈干或颈动脉。本组病例术中死亡1例，即为此情况。该患者因术前准备不足，抢救无效死亡。如能及时开胸处理，则有挽救希望。吴昕漪［1］等报道了4例食管异物损伤主动脉壁治疗成功。另有少见并发症报道，赵趁芳［2］报道了1例食管异物合并多种并发症。黄宏明［3］等报道食管异物合并咽和食管后壁血肿1例。（4）本组病例中取出失败12例，皆为异物嵌顿于第一狭窄，但嵌顿紧密难于在食管镜下取出。有报道此类患者可行颈侧切开取出异物。另外对于肉块类异物不完全梗阻或有全身严重疾病不能耐受手术的患者，可试用中西医结合治疗和保守治疗［4，5］。【参考文献】　　1  吴昕漪.4例食道异物损伤主动脉壁的外科治疗.医学杂志，2003，25：39-40.　　2  赵趁芳.食道异物合并多种并发症1例.当代医师杂志，1998，3(2)：63.　　3  黄宏明.食道异物合并咽和食道后壁血肿一例.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40：69-68.　　4  姚松苗.食道异物的综合治疗.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2002，10：302.　　5  石孟志.老年食道异物124例临床分析.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，1997，3：239-240.