小儿气管支气管异物128例诊治体会
发表时间：2009-09-18 浏览次数：571次
作者：张志茂 作者单位： 443000 湖北宜昌，宜昌市中心医院耳鼻喉科
【关键词】 支气管
小儿气管支气管异物是危及生命的急重症，在耳鼻咽喉科急诊中占有较高的比例，此病应及时诊断，尽早取出异物以恢复呼吸道通畅。我院自1998～2004年10月共收治气管支气管异物128例，全部手术取出，无一例死亡。现将其临床资料总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组128例，男86例，女42例；年龄最小3个月，最大12岁，病程最长2年，最短20min，其中1岁以内20例。
1.2 临床症状 异物吸入史明确者98例，不详者30例，咳嗽、呛咳、喘鸣104例，Ⅰ～Ⅱ度呼吸困难88例，Ⅲ度呼吸困难4例，发热烦躁不安11例，6例无明显症状。
1.3 体检 91例一侧呼吸音减弱，25例双肺湿音哮鸣音，12例双肺听诊正常。
1.4 X线检查 双肺透亮度增强10例，纵隔摆动66例，肺气肿、肺不张30例，支气管炎56例，肺炎4例。
1.5 异物种类 花生米48例，豆类39例，葵花子30例，枣核5例，板栗1例，水蛭（蚂蟥）1例，玻璃碎片1例，塑料笔帽1例，包谷2例。
1.6 治疗方法 所有住院患者均在静脉复合麻醉（氯胺酮+γ羟丁酸钠）下进行，其中6例在局麻下行紧急手术。术前30min肌注阿托品0.02mg/kg，术前肌注氯胺酮4～6mg/kg，羟丁酸钠（即γ-OH)60～100mg缓慢静脉推注。2%地卡因做常规声门喷雾，15min后手术。术中监测血氧饱和度。
1.7 异物位置 右侧86例，左侧36例，双侧2例，气管内4例。
1.8 结果 128例均治愈出院。气管切开1例，并发气胸1例。
2 讨论
病史是诊断气管支气管异物的重要依据，应详细询问病史，特别是儿童，如吸入异物应询问在场人员，大多数患者有明确的异物史，本组98例有明确的异物吸入史。气管支气管异物吸入时因生理反射特点，早期有咳嗽、呛咳、憋气、发绀、恶心、呕吐、剧烈阵发性咳嗽、呼吸困难和喘鸣等。气管支气管异物的体征取决于异物的大小、性质、停滞的部位及吸入异物时间的长短等，如本组3例病程2年余，异物史不详，反复咳嗽、发热，经儿科治疗无效，经气管镜取出异物后治愈。活动异物在气管内随气流上下活动碰撞气管壁声门，可闻及拍击声或触到冲击感，一阵呛咳后异物嵌顿静止、进入无症状期。听诊双肺呼吸音基本对称一致，X线检查双肺透亮度一致，此时易误诊，应引起耳鼻咽喉科医生的高度重视。
由于气管支气管特有的解剖生理特点，支气管异物位于右侧较左侧多，听诊一侧呼吸音减低甚至消失伴有痰鸣音或喘鸣音，X线透视可以观察纵隔摆动情况。一侧支气管不完全阻塞后，心脏及纵隔阴影在吸气时因健侧肺泡增大而向患侧移位。呼气时健侧肺泡缩小而向健侧移位，完全阻塞，患侧肺透亮度迅速降低，呈完全性肺不张，心肺纵膈向患侧移位，健肺呈代偿性肺气肿。患侧膈肌位置升高运动减弱。
急诊手术处理：本组8例出现Ⅲ度呼吸困难，其中1例窒息行紧急手术均抢救成功。
平诊治疗：患者无明显呼吸困难或因支气管肺炎并有发热，一般情况差，应做好术前准备，间断吸氧，静脉用抗生素+激素，以减轻黏膜水肿，并嘱患者术前6h禁食水。气管支气管异物取出术，需要医师、麻醉师、护士密切配合，同时应做好气管切开准备。本组9例因病情危急在局麻下行手术治疗，其余病例均在全麻下进行。术中术者操作应熟练轻柔、熟悉口咽喉气管的解剖，手术时间应控制在30min以内，时间过长容易引起喉头水肿及其他严重并发症。对于异物钳能夹碎的异物，应夹碎多次从气管镜内夹取，配合吸引管吸取细小异物，以取尽异物，并可减少气管镜反复通过声门引起喉部损伤，麻醉师应注意观察血氧饱和度及生命体征。对活动光滑质硬的异物，在直接喉镜下采用“守株待兔”法夹取。特殊异物如塑料帽等，为了安全应在气管切开下进行，并根据异物的形状，选择合适的异物钳，详细制定手术方案。做预防性气管切开应在术后估计有喉水肿发生的情况下，并将气管镜保留在气管内，保持呼吸道通畅。因小儿气管直径小且柔软，术中不易寻找。如患者出现心衰等并发症，应立即纠正心衰，同时准备急诊手术。
术后的处理：术后我们常规采用我科制定的“超强雾化吸入”预防喉水肿及呼吸困难。方法：1%麻黄素液2ml、地塞米松5mg、庆大霉素4万u、生理盐水5ml，雾化5～10min/次，间隔10～15min连用3～5次，本组128例无术后喉水肿而行气管切开。同时配合全身应用抗生素+激素，有心衰者继续纠正心衰。密切观察患者呼吸情况，声音变化，检查颈部胸部是否有皮下气肿及气胸。复查X线胸片，如有异物残留，根据情况5～7天后再次行手术治疗。
