等离子体数字热能系统治疗变应性鼻炎

　　作者：李云秋，王继华，肖旭平　　作者单位： 410005 湖南长沙，湖南省人民医院耳鼻咽喉―头颈外科

　　【关键词】  变应性鼻炎

    【摘要】  目的  探讨提高治疗变应性鼻炎的有效方法。方法  鼻内镜直视下采用等离子体数字热能系统（DNR）切断翼管神经、筛前神经鼻内支及烧灼下鼻甲黏膜，治疗变应性鼻炎62例。结果  随访6～20个月，显效48例，有效9例，无效5例，总有效率91.9%（57/62）。无严重并发症发生。结论  经鼻内镜直视下采用DNR系统切断翼管神经、筛前神经及烧灼下鼻甲黏膜治疗变应性鼻炎有较好疗效，具有手术操作简单、治疗部位准确、术中出血少、创伤小、安全可靠等优点，有较好的临床应用价值。

　　【关键词】  变应性鼻炎；等离子数字热能系统 　　Treatment of allergic rhinitis with digital number remedy cure system

　　LI Yun-qiu，WANG Ji-hua，XIAO Xu-ping.Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery，

　　The People’s Hospital of Hunan Province，Changsha 410005，China

　　【Abstract】  Objective  To explore effective treating approaches with digital number remedy (DNR) cure system for allergic rhinitis.Methods  Sixty-two cases of allergic rhinitis were treated with DNR cure system to cauterize the vidian nerve，anterior ethmoid nerve and mucosa of inferior turbinate monitored through nasal endoscope.Results  All patients were followed up for 6～20 months.The distinct efficacy was found in 48 cases；partial effect in 9 cases；no effect in 5 cases.The total effective rate was 91.9%(57/62).No severe complication was found in all patients.Conclusion  The cauterization of the vidian nerve，anterior ethmoid nerve and mucosa of inferior turbinate with digital thermal energy cure system monitored by nasal endoscope is an effective and safe therapeutical method for allergic rhinitis.

　　Key words】  allergic rhinitis；digital number remedy cure system

    变应性鼻炎是常见的耳鼻咽喉科疾病，随着工业化进展、现代生活方式和人类生态环境的急剧变化，变应性鼻炎的发病率有全球性增长的趋势，其发病率约占人口的5%～50%［1］。多数患者通过药物治疗可缓解及控制症状，但仍有部分患者药物治疗无效。我科2001年3月～2004年6月在鼻内镜下采用等离子体数字热能系统（DNR）行选择性阻断翼管神经、筛前神经鼻内支及烧灼部分下鼻甲黏膜治疗变应性鼻炎62例，疗效显著，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组变应性鼻炎患者62例，男23例，女39例，年龄15～61岁，平均37.6岁，病程2～30年，平均6.3年，按1997年海口会议修订的记分标准［2］（表1），分为重度（8分）、中度（7分）、轻度（6分），其中重度37例，中度16例，轻度9例。表1  记分赋值标准（略）

　　1.2  设备  （1）鼻内镜（德国wolf鼻内手术系统）。（2）DNR（美国ellman）。

　　1.3  治疗方法  患者取平卧位以1%丁卡因10ml+0.1‰肾上腺素1ml浸入棉片，行鼻腔黏膜表麻3次，尤其是中鼻甲后端和总鼻道要充分麻醉，在30°鼻内镜直视下，将中、下鼻甲分别向内上及外下骨折移位，扩大术野，充分暴露蝶腭孔周围，以中鼻甲后端附着处后下方及后鼻孔外上方为标志，于该处约5mm×5mm范围把等离子治疗针伸入探查，如嵌顿感明显，表明找到蝶腭孔，此时患者多诉同侧上列磨牙酸痛，伸入蝶腭孔电灼烧翼管神经纤维，再用DNR电切治疗针贴近中鼻甲前端附着点前方（相当于鼻丘处），向后下呈弧形切割鼻腔外侧壁黏膜约2cm(深达骨质），切断筛前神经鼻腔外侧支。接着调节能量烧灼下鼻甲黏膜，术后以浸有庆大霉素、地塞米松的纱条填充。48h后拔出，予以1%呋麻滴鼻液滴鼻1周，约10天后术部鼻腔坏死黏膜脱落，创面愈合，症状随之改善。

　　2  结果

　　2.1  疗效判定  按照1997年海口会议修订标准，以（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%计算疗效，所得结果≥51%为显效，50%～21%为有效，≤20%为无效。

　　2.2  治疗结果  本组62例中显效48例（77.4%），有效9例（14.5%），无效5例（8.1%），总有效率91.9%（57/62）。术后疗效统计见表2。患者在术后鼻通气明显改善，很少有连续打喷嚏症状，鼻腔分泌物明显减少。鼻甲黏膜苍白水肿于术后数日即转为红润，体积缩小。随访6～20个月，9例术后出现不同程度鼻腔干燥感，经复方薄荷油滴鼻后症状缓解。4例出现眼干，术后予以滴人工泪液，半年内眼干症状消失或减轻。2例分别于术后8个月、14个月复发。表2  62例变应性鼻炎术前术后记分  （略）

　　3  讨论　

　　变应性鼻炎属Ⅰ型变态反应，即速发型变态反应，其发病机制除抗原抗体反应外，主要由于副交感神经兴奋性增强，副交感神经在局部释放乙酰胆碱，使鼻腔黏膜血管舒张，腺体分泌增多，引起鼻痒、喷嚏、流清涕等临床症状［3］。鼻腔的副交感神经主要来自于翼管神经及筛前神经，下鼻甲黏膜也存在丰富的副交感神经节细胞，采用DNR治疗系统电灼翼管神经、筛前神经，使翼管神经及筛前神经受到不同程度的破坏，支配鼻腔、鼻窦的大部分副交感神经纤维离断，阻滞鼻腔副交感神经来源，破坏鼻腔喷嚏反射弧的传入通路［4］，使鼻黏膜对外界刺激敏感性降低，减少乙酰胆碱的释放，减少血管活性肽的分泌，使黏膜内小血管收缩，浆液腺和黏液腺分泌减少。烧灼下鼻甲黏膜，使蛋白凝固变性，组织粘连，使敏感的鼻腔黏膜变性萎缩，腺体破坏，既可减弱感觉神经的传入作用，又可减少效应纤维（胆碱能纤维）的数量，减少乙酰胆碱的释放，减少黏液的分泌，改善通气，从而改善症状，对变应性鼻炎有较好疗效［5］。

　　本组采用鼻内镜下直视手术，照明好，为手术提供了清晰的视野，定位相对准确，保证了手术的成功率，如能使用新型的超广角镜，则视野更宽，还可避免术中更换不同角度镜，缩短手术时间，降低患者的痛苦。DNR系统采用数字可编程控制技术，螺旋状反射程序定向发送，温度更集中，治疗速度更快捷，低温凝固，组织无炭化，愈合质量好，无烟雾，无臭味，输出功率稳定可靠，止血效果好，不受血液及水分的影响，治疗效果明显优于激光、微波。

　　结合62例患者的治疗，观察到疗效及手术并发症的发生与手术定位是否准确、切除是否彻底关系密切，特别是蝶腭孔的准确定位是手术的关键。蝶腭孔是骨性裂孔，位于鼻腔外侧壁，由于此孔位置隐蔽，有黏膜覆盖，因此过去常通过上颌窦、鼻腔等途径破坏翼管神经治疗变应性鼻炎，手术盲目性较大，不仅手术成功率低，而且手术并发症多。文献报道［6］，在颅骨标本上，由犁状孔经蝶腭孔插入探针能顺利插入翼管前口者占81%，有困难者占5%，根本不能进入者占14%。临床手术中探针能进入翼管者占75%，随着手术熟练程度的增强，探针进入率有可能会提高。Rebufy（1987年）［7］首先将内镜技术用于翼管神经手术中。Shazly（1991年）［8］采用30°内镜经鼻腔行翼管神经切断术，手术成功率达100%，有效率达91.7%。本组在鼻内镜直视下，以中鼻甲后端附着处后下方为解剖标志，探刺蝶腭孔，明显提高了准确性。由于有的蝶腭孔很小，有时双孔、三孔变异，有可能探刺失败，如遇此情况切勿盲目探刺，以防损伤蝶腭动脉，造成出血。本组2例复发及5例无效病例，本身为重度且考虑可能与蝶腭孔解剖变异定位不准确导致针刺失败，翼管神经切除不彻底，以及DNR电切针电切筛前神经鼻外侧支时，未深达骨质，未做到最大限度切断该神经纤维有关，以及翼管神经筛前神经中乙酰胆碱酯酶阳性神经纤维数量相对多、活性强，或与工作环境中粉尘、烟雾浓度高有关，但比术前症状均有所改善。术后4例出现眼干症状，考虑翼管神经中有支配泪腺的副交感神经纤维，切断神经纤维后泪腺分泌减少引起眼干症状，一般不会造成严重后果，滴人工泪液后，症状可消失或好转。

　　此治疗方法操作简单，安全易行，对组织损伤小，疗效好，整个手术过程约30min，出血很少，能有效地控制变应性鼻炎的症状，并发症少，无须住院，统计学显示轻、中、重组治疗后较治疗前差异有非常显著性（P<0.01），有较好的临床应用推广价值。

　　【参考文献】

　　1  殷明德.变应性鼻炎：全球性健康问题.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16（5）：195.

　　2  中华医学会耳鼻咽喉科分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.变应性鼻炎诊断和疗效评定标准.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（3）：134-135.

　　3  顾之燕.耳鼻咽喉科变应性和免疫性疾病.天津：天津科学技术出版社，1999，5-11.

　　4  陆秋天，梁建平.综合疗法治疗常年性变应性鼻炎.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16（5）：204-205.

　　5  卜国铉.耳鼻咽喉科全书?鼻科学.上海：上海科学技术出版社，2000，416-424.

　　6  司建忍，马桦.国人骨性蝶腭孔和翼管的应用解剖.中华耳鼻咽喉科杂志，1988，23（3）：153-155.

　　7  Rebufy M，Chabrol A.10 years′ results of the electrocoagulation of the vidian nerve by endonasal approach.Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord)，1987，108，209-211.

　　8  Shazly MA.Endoscopic surgery of the vidian nerve.Preliminary report.Ann Otol Rhinol Laryngol，1991，100(7)：536-539.