悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征59例

作者：徐乐昕作者单位：沈阳市第一人民医院耳鼻咽喉科【关键词】  睡眠呼吸暂停综合征 阻塞性 悬雍垂腭咽成形术    1  资料与方法    1.1  研究对象  本组患者分为实验组和对照组，实验组以行悬雍垂腭咽成形术（UPPP）治疗的59例患者为研究对象，其中男54例，女5例，24 69岁，平均43岁。对照组选取同期门诊自愿者38例为研究对象，男27例，女11例，22 66岁，平均42岁。有打鼾史者，需经多导睡眠仪（PSG）监测，睡眠呼吸暂停低通气指数＜5次/h。    1.2  实验组研究对象症状及体征评价  患者体重指数（body mass index,BMI）（22.9 42.4）kg/m2,平均（29.1±3.6）kg/m2，根据“中国成人体重指数分类建议"的标准［2］，2例正常（18.5 24.0）kg/m2，21例超重（24.0 28.0）kg/m2，15例肥胖（28.0 30.0）kg/m2, 21例病态肥胖BMI≥30?kg/m2。 鼻部下甲肥大伴/或鼻中隔偏曲43例，软腭低垂32例，咽侧束肥厚10例。               所有患者均采用多导睡眠监测仪（美国， Poly smith）进行术前监测，睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index,AHI）术前为（11.7 113.5）次/h, 平均（52.8±23.0）次/h，根据中华医学会耳鼻咽喉科学分会的杭州标准［3］，59例OSAHS患者病情严重程度的判定：AHI 6例为轻度，（5 20）次/h； 11例为中度，（20 40）次/h；42例为重度，40次/h以上。低血氧饱和度的判定依据，9例为轻度，LSaO2＞0.85；33例为中度，LSaO2 0.65 0.84；17例为重度,LSaO2＜0.64。

    1.3  检查

    口咽及颈围直接测量：采用自制的口内测量器进行测量，包括腭咽后区测量仪和反张尺。受测者坐位，张口不发“啊"，自然呼吸。

    腭舌弓间距及腭咽弓间距：选取软腭游离缘最高点下1?cm处为测量平面测量。

    悬雍垂与咽后壁间距：悬雍垂游离缘至咽后壁水平距离。

    悬雍垂长度：悬雍垂基部至其游离缘的垂直距离。

    软腭长度：双侧腭大孔连线中点至悬雍垂基部的垂直距离。

    颈围：受测者坐位，用皮尺在甲状软骨下方、第七颈椎上方环颈一周测量。

    1.4  手术方法  59例患者均采取气管插管全身麻醉下行悬雍垂腭咽成形术（UPPP），其中27例伴有鼻部疾病的患者（AHI＞40次/h，BMI＞30?kg/m2）在同期行鼻部手术时，为防止术后窒息，术前行气管切开后插管全麻。悬雍垂腭咽成形术基本步骤：插管全麻，剥离法切除扁桃体，切除部分软腭及肥厚的咽侧束、悬雍垂，对位缝合。缝合软腭黏膜时，将软腭鼻侧黏膜尽可能翻入口腔与黏膜对位缝合，以便扩大软腭与咽后壁之间的距离。

    1.5  随访  本研究随访6 17个月，平均10个月，全部随访患者均行PSG监测。2例失访计入无效组。

    1.6  统计学处理  OSAHS组术前术后数据采用配对tTest,与对照组比较采用独立样本tTest, 相关性分析采用直线相关分析；数据统计学处理由SPSS14.0版本软件完成；P＜0.01为差异有统计学意义。

    2  结  果         

    2.1  OSAHS组疗效评价  59例均行UPPP手术治疗，手术顺利。其中27例（45.8%）伴有鼻部疾病的患者（AHI＞40次/h，BMI＞30?kg/m2），气管切开后同期行鼻部手术治疗， 3 5?d拔除气管套管，气管切口感染2例，皮下气肿2例；切口9 21?d愈合，平均12天；术后轻度鼻腔返流11例（18.6%），6个月后均消失；所有患者术后主诉症状均有不同程度改变，15例患者随访结束仍有轻度咽干、咽异物感，可耐受无需处理；无1例大出血、气胸及咽腔狭窄，也无死亡病例。

    患者术后短期随访，AHI（2.1 59.2）次/h,平均（13.5±15.9）次/h，BMI（21.5 39.1）kg/m2,平均（28.1±3.3）kg/m2。颈围、BMI、AHI、最低SaO2、腭舌弓间距、悬雍垂与咽后壁间距、软腭长度、悬雍垂长度、口咽部最小截面积等数据术前术后差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。术后疗效评价根据杭州会议标准［3］，可以得出：有效45例，有效率76.3%，其中治愈24例（AHI＜5次/h），有效21例（AHI降低≥25%）；无效14例（AHI＜25%），无效率23.7%；轻中度患者共17例全部有效，重度患者共42例有效28例，占重度患者的66.7%，无效患者14例，占重度患者的33.3%。表 1  OSAHS患者（59例）术前术后各项测量指标配对OSAHS患者术前和术后随访结果与对照组比较，见表2。术前颈围、BMI、腭舌弓间距、腭咽弓间距、悬雍垂与咽后壁间距、软腭长度、悬雍垂长度、口咽部最小截面积与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01），术后颈围、BMI、口咽部最小截面积与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01），而腭舌弓间距、悬雍垂与咽后壁间距、软腭长度、悬雍垂长度与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.01）。表 2  59例OSAHS患者术前术后与38例对照组独立样本tTest注： * 手术前与对照组比较， *2.2  有效组与无效组术前比较、无效组术前术后自身配对检验  有效组术前与无效组术前比较，颈围、BMI、AHI、平均SaO2差异有统计学意义（P＜0.01），腭舌弓间距、腭咽弓间、悬雍垂与咽后壁间距、软腭长度、悬雍垂长度差异无统计学意义（P＞0.01）；无效组术前后配对检验AHI、悬雍垂与咽后壁间距、软腭长度、悬雍垂长度差异有统计学意义（P＜0.01），颈围、BMI、平均SaO2、腭舌弓间距差异无统计学意义（P＞0.01）。另因有效组与无效组术后口咽部测值无统计学意义未列入表，见表3。表 3  OSAHS患者有效组与无效组独立tTest注： * 有效组与无效组术前比较，  *2.3  相关性分析  术前AHI分别与BMI呈正相关（r=0.33,P<0.01）,与颈围呈正相关（r =0.27,P＜0.01）；术后AHI分别与BMI呈正相关（r=0.56,P＜0.01），与颈围呈正相关（r=0.52,P＜0.01）。

    3  讨  论

    目前可供OSAHS患者选择的治疗方案仍然有限，呼吸道持续正压（CPAP）治疗虽然无创伤、成功率较高，但是因为医疗条件及多数患者耐受性差而受到限制；UPPP手术在临床得到广泛应用后，是目前主要治疗手段。

    斯坦福睡眠紊乱中心（Standford Sleep Disorders Center）将OSAHS的外科治疗分两步：第1步包括鼻部重建手术、悬雍垂腭咽成形术(UPPP)、颏舌肌前移舌骨悬吊术(GAHM)；第2步包括上下颌骨前徙术(MM)、下颌骨手术、舌根手术。本研究43例患者伴有鼻部症状，占患者组的72.9%，均采取相应的治疗措施；其中27例AHI＞40次/h、BMI＞30?kg/m2的患者在同期完成鼻部重建手术、悬雍垂腭咽成形术(UPPP)时，采用了气管切开插管全麻，占全部患者组的45.8%，占有鼻部症状患者的62.8%。通过综合治疗使手术效果提高至76.3%，比既往各家报道的33% 77%［4,5］略偏高。

    引起OSAHS的主要原因是上气道解剖结构的狭窄、阻力的增加、气道塌陷等原因，咽腔与睡眠相关的腭肌收缩能力丧失在上气道塌陷过程中有重要作用。测量59例OSAHS患者术前腭舌弓间距、腭咽弓间距、悬雍垂与咽后壁间距、软腭长度、悬雍垂长度、口咽部最小截面积与对照组比较差异有统计学意义，致使OSAHS患者上气道软腭悬雍垂后区的横截面积明显低于对照组，与Ferretti等［6］的报道相同；UPPP手术切除咽腔肥厚的软组织，扩大了咽腔的左右径及前后径，术后腭舌弓间距、悬雍垂与咽后壁间距、软腭长度、悬雍垂长度与对照组比较无明显差异，并且软腭、悬雍垂的长度测值低于对照组，从而有效地扩大了咽腔的横截面积；另有研究表明［7］，咽侧壁脂肪增多导致的侧壁内移是引起气道横截面积减少的主要原因，咽后壁软组织肥厚也是造成气道横截面积缩小的部分原因，提示UPPP手术时，咽腔左右径和前后径尽可能扩大到健康人水平。

   59例UPPP手术患者术后短期随访有效率76.3%，略高于同类报道［4,5］，分析原因主要是43例伴鼻部症状的患者中27例（62.8%）同期手术治疗，单纯伴有鼻炎患者术后保守治疗也能好转，避免了鼻部阻塞而未行Ⅱ期治疗影响随访结果;另外随访时间偏短和PSG检测人员不固定也可能产生误差。无效组14例之中，伴鼻部症状的患者11例（78.6%），而同期行鼻部治疗的仅4例（28.6%），有10例（71.4%）未做同期鼻病的治疗，也未行后续治疗；舌体Ⅰ度肥大8例（57.1%），类似Farmer等［8］的报道：UPPP治疗效果不良的患者多并发舌后区呼吸道的狭窄和阻塞；无效组术前腭舌弓间距、腭咽弓间、悬雍垂与咽后壁间距比有效组略宽，软腭长度、悬雍垂长度与有效组比较略短，虽然无统计学意义（P＞0.01），但是通过术后结果，即有效组与无效组术后口咽部测值无统计学意义，术后颈围、BMI、AHI、平均SaO2有统计学意义，可推断有效组阻塞平面多位于腭咽平面，与叶京英等［9］报道的腭咽平面的阻塞治疗效果良好相一致。并且无效组术前的颈围、BMI、AHI、平均SaO2与有效组差异有统计学意义（P＜0.01），无效组术前术后比较颈围、BMI、平均SaO2、腭舌弓间距差异无统计学意义（P＞0.01），特别腭舌弓间距扩大不理想；另外，无效组主诉症状如睡眠打鼾、白天嗜睡、晨起头昏、记忆力减退等症状均较有效组严重，以上因素均可能造成UPPP手术的失败。对于手术失败病例还需要深入研究，以便进一步采取有效的治疗措施。同时，OSAHS是多学科、多专业的科学的综合治疗。

    在OSAHS患者中无论术前还是术后，AHI与BMI、颈围均有相关性，有力地证明肥胖是OSAHS发病的一个重要原因，同时也影响着术后效果。

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