降血压在治疗高血压鼻出血中的作用
发表时间：2009-06-29 浏览次数：710次
作者：周玉娇
【关键词】 鼻出血 鼻出血是耳鼻喉科常见病，其发病原因很多，既可由鼻腔局部因素引起，也可由全身系统病变导致，其中高血压是常见的全身性疾病，因高血压患者血管收缩，血管壁的脆性增加，更易引起出血，本研究中回顾性分析了我科2001年7月至2005年11月收治的鼻出血患者中伴有原发性高血压的47例的临床资料，报告如下。 1 资料与方法 1．1 临床资料 47例中，男30例，女17例；31 74岁，平均53.2岁，40岁以下10例，41 50岁13例，51 60岁11例，61岁以上13例。入院时血压水平：仅收缩压高于正常范围者8例（收缩压≥18.66?kPa）,舒张压和收缩压均高于正常范围39例（舒张压≥12.00?kPa，平均13.06?kPa）。既往有高血压病史30例，其中5年以上者12例，10年以上者9例，有冠心病史者1例，有鼻出血史者7例，有气管炎史者1例，有糖尿病史者2例。 服用降压药物后，23例血压降至18.66/12.00?kPa以下，12例降至23.99/13.33?kPa以下，平均血压下降4.00/2.00?kPa，12例血压变化不明显。 控制血压前（包括未控制血压12例）反复出血5次以上者13例，3 5次34例；控制血压后出血1 2次27例，3 5次以上5例，入院时有休克症状2例，血红蛋白低于120?g/L者24例，60 90?g/L者16例，低于60?g/L者7例。 1．2 方法 前鼻孔填塞26例，前后鼻孔填塞11例，鼻内镜下电凝止血7例，未填塞3例，血压＜21.33/13.33?kPa者单用雅施达或伲福达降压，血压＞21.33/13.33?kPa者可小剂量联用雅施达和双氢克尿噻。 2 结 果 35例血压降至23.99/13.33?kPa以下者，平均止血天数为(2.11±0.5)d；血压控制不理想仍高于23.99/13.33?kPa以上者，平均止血天数为(3.42±0.5?)d。两组止血天数差异有统计学意义（P＜0.01)。 3 讨 论
3．1 影响因素 （1）高血压患者的静脉、动脉血管壁长期受高切阻力的影响，微循环破坏严重，有效循环时间缩短，具体表现为肢端微循环淤血，浅表黏膜下血管淤血、充血，在咽喉部可见到黏膜充血及慢性炎症征象，血管迂曲，显露清晰；（2）黏膜下血管脆性增大，高阻力使血管弹性减低，血管壁发生病理变化，血管运动调节失调或失控，易受外界因素影响；（3）黏膜下小动脉高压性痉挛，静脉回流减慢、淤血，致使黏膜营养及供氧不足，黏膜受损后修复能力降低；（4）失血后反应性交感神经兴奋，外周血管阻力加大，灌注减少，鼻腔黏膜呈乏氧状态。以上因素是影响高血压患者鼻出血的原因［1］。
3.2 高血压患者随年龄的增长，其血管收缩和舒张性减弱，调节衰退，交感神经反应加强，故肾系血管紧张，固酮系统较敏感，当失血血容量减少时，交感反应性明显增强，血压水平波动较大，尤以收缩压升高明显，一般收缩压＞21.3?kPa,亦有的达27.0?kPa;当失血性休克时，其收缩压、舒张压均低于正常范围，但其周围血管阻力明显增加，其依据为四肢及口唇黏膜苍白、湿冷，输液或输血后四肢及口唇黏膜体征有明显改善，血压仍出现高血压状态，并伴随有心悸、乏力等症状，此状态被认为是应激反应。随血容量纠正及贫血状况改善逐渐降低，治疗过程中，此应激反应对降压药敏感［2］。
3.3 控制血压后患者出血即可控制。血压控制前后出血次数差异有统计学意义（P＜0.01）。控制血压是控制高血压鼻出血患者鼻出血的有效方法之一，其机制可能是控制血压后，出血点处血流减低，利于血栓形成并附着，利于止血药物发挥作用，血压控制后局部血管内灌注压力降低，使血栓被冲走的机会减少，血管内压降低，出血处的血管可以弹性收缩，利于止血。
3. 4 控制血压，利于止血。控制血压与止血天数关系密切，控制血压组与未控制组止血天数差异有统计学意义。控制血压后止血需用天数减少，原因在于，控制血压后外周小动脉痉挛解除，局部血运动改善，氧供和营养有足够保证，利于血管壁及黏膜修复，此外，控制血压后局部血管的负荷减轻，利于血管上皮的再生和向缺损处生长，为血管壁及黏膜修复提供了有利条件，据此可以认为，控制血压是控制高血压鼻出血的首要条件，也是治疗高血压鼻出血的主要措施之一。
3. 5 控制高血压的措施有很多，药物治疗是最适宜的。用药方案可依据患者的病情、年龄、合并症等综合选定。血压≤21.33/13.33?kPa者，单用一种降压药即可，血压≥21.33/13.33?kPa者，选用两种以上降压药，以长效制剂为首选，小剂量、联合、平稳降压。但值得注意的是，对于既往有高血压病史，入院后无高血压状态者，一方面注意有无休克，另一方面待血压回升时仍应注意降压。对于既往无高血压病史者，初测血压高于正常，应反复测血压，以排除应激性血压升高。
除控制血压外，应及时检查出血部位，局部止血，对于鼻腔前端出血，如李氏区出血，出血量多时可行鼻腔填塞，待稳定后可行激光烧灼；对于鼻腔后端出血，前鼻孔填塞无效者，可行后鼻孔填塞；对于反复鼻出血、出血部位不能确定者，可在鼻内镜下探查出血点，电凝止血，但需注意的是，高血压患者心脏合并症多，鼻腔填塞后缺氧，加重心脏负担而出现意外，应注意，鼻腔填塞太紧可加重血压升高，最好采用微创填塞，如用止血绫、膨胀海绵等，如有条件，最好在鼻内镜下填塞。
【参考文献】［1］ 刘少生，主编.临床高血压病学［M］. 北京：人民卫生出版社，1990.5060.
［2］ 戴自英，主编.实用内科学［M］. 北京：人民卫生出版社，1993.11781179.
