复杂气管、支气管异物4例并文献复习
发表时间：2009-06-30 浏览次数：656次
作者：李兆生作者单位：福建医科大学附属漳州市医院耳鼻咽喉科， 福建 漳州 363000【摘要】 目的 提高复杂气管、支气管异物的诊断与治愈率，减少并发症。方法 对我科诊治的4例复杂气管、支气管异物患者资料，结合文献进行回顾性分析。结果 2例因异物嵌顿需二次手术，但避免了开胸手术；1例双侧支气管异物因术中即时发现而避免了二次手术，1例上叶支气管异物予部分取出后1个月，自行咳出残余物。结论 术前要有充分的准备；纤维支气管镜下异物取出术应用于3岁以上儿童为宜；气管、支气管异物患者是否常规进行CT检查，仍值得探讨；在明确异物情况下，可用力钳取；易脆异物，要注意多发性可能；急诊室应常规备有鳄鱼钳等简单器械，以利迅速取出嵌顿于声门的异物。 【关键词】 异物 气管 支气管 诊断 治疗结果 Complicated trachea or bronchus foreign bodies in 4 cases LI Zhaosheng， HONG Yanli， XU Zhenyue， HONG Bin， CHEN Ruikun (Department of Otorhinolaryngology, Affiliated Zhangzhou Municipal Hospital, Fujian Medical University, Zhangzhou 363000, Fujian, China) Abstract: Objective To improve the diagnosis and cure rate of complicated trachea or bronchus foreign bodies. Methods The clinical data of 4 cases of complicated trachea or bronchus foreign bodies from June 2004 to June 2007 were retrospectively analyzed. Results 2 cases received rigid bronchoscopies two times because of foreign body inlaying but avoided thoracotomy. 1 case of pairs of side bronchi foreign bodies received one operation. 1 case of upper lobe bronchus foreign body was partly taken out, one month later its residue happened to be coughed out. Conclusions We should make a full preparation before the operations. The fiberoptic bronchoscopy for a foreign body should be suitable for children above 3 years old. Whether patients with trachea or bronchus foreign bodies should be carried on a routine CT inspection still deserves discussion. A define foreign body can be fetched hard. For the fragile foreign body, we should pay attention to possible multiple ones in the trachea or bronchi. Also there should be such simple apparatus as a crocodile clamp in the emergency room to rapidly remove foreign bodies inlaid in the glottis.
Key words: Foreign body; Trachea； Bronchus; Diagnosis; Treatment outcome
气管、支气管异物是耳鼻咽喉科常见的危急病症之一，其围手术期死亡率为1.28%［1］，国外报道死亡率为0.5%［2］，双侧支气管异物死亡率2%～3%［3］。对于双侧支气管异物、嵌顿性支气管异物、上叶支气管异物等复杂气管、支气管异物，常需多次手术，风险更大，死亡率更高，临床上应引起足够重视。2004年6月至2007年6月，我科诊治4例复杂气管、支气管异物患者，报告如下。
1 临床资料
1.1 病例1 患儿3岁，以“误吞一‘铅笔芯头套’后咽痛、喉鸣4h”为主诉，家长用手指挖患儿咽部，未挖出异物，未再进食，无剧烈及阵发性咳嗽，无明显呼吸困难及声嘶，无胸痛、发热。在外院胸部CT检查示气管、支气管未见明显异物，请儿科会诊虑及“喉损伤伴喉梗阻”。发病以来精神尚好，体检：一般情况好，可疑三凹征，有喉鸣，双肺呼吸音较粗，尚对称，少许哮鸣音，无湿性罗音。全麻下行“支气管镜检查术”，见右主支气管管形异物，嵌顿明显，无法取出。请呼吸内科及胸外科会诊后间隔3d再次手术，行“纤维支气管镜检查（纤支镜）+气管切开＋纤支镜引导下经气管切开口异物取出术”，术中见异物为漏斗形镀金属塑料笔头套，长约1.5cm，上端直径约0.8cm，下端直径约0.3cm。术中将纤支镜活检钳穿过中空的异物后保持张开状态，用力可拉动异物，但至声门时嵌顿，试取两次失败。术后出现颈部皮下气肿、右侧少量气胸、肺部感染，予以输液抗感染、止咳化痰、气切护理等处理，恢复良好。出院前复查胸片肺部感染、气胸已吸收。拔除气管套管，气切口愈合好。 1.2 病例2 患儿10个月，以“误吸‘山獐肉’后呼吸困难5h”为主诉，伴咳嗽、喉鸣、气促、憋气。无口唇发绀，无声嘶，无咳痰，无畏冷、发热。在外院行“胸部X线拍片+透视”示：双肺透亮均匀，未见纵隔摆动。以“气管异物”收入院，体检：T 36.6℃，P 146次/min，R 40次/min，一般情况尚可，口唇红，三凹征（+），双侧呼吸运动正常，右肺呼吸音较弱，双肺未闻及干、湿性音。急诊全麻下行“支气管镜检查+异物取出术”，见右支气管近隆突一白色异物不完全阻塞，予夹取，但无法移动，仅取出长约0.5cm薄片状碎骨质。术后咳嗽、发热，双肺少许干罗音，考虑合并支气管炎，抗感染后热退，胸部CT+仿内镜检查提示：右支气管异物（彩图38～40）。请胸外科会诊后间隔10d再次手术，予钳夹异物3次均未松动，第4次用力夹取异物成功。取出异物为长约1.0cm×0.7cm×0.3cm骨片，外形不规则，边缘锐利。术后呼吸平稳，2h后突发气促、呼吸困难、心率加快，急请儿科会诊，虑及喉痉挛及支气管肺炎，予DXM静注、吸氧、继续静滴抗感染、雾化吸入等治疗后，治愈出院。
1.3 病例3 患儿12个月，以“误吸花生米后呛咳2d，伴呼吸停止4次”为主诉，伴口唇发绀，阵发性咳嗽，喉鸣，就诊当地县医院，胸部X线拍片示“未见明显异常”，予带口服消炎药回家观察，途中再发口唇发绀、气促、憋气，转送我院，途中呼吸停止2次，其母予人工呼吸等处理后好转，至医院门口再发呼吸停止，急抱入急诊科，无大小便失禁，无声嘶、咳痰，无畏冷、发热。发病以来精神差，食量少。检查发现呼吸、心跳已停止，口唇发白、四肢冰冷、发紫，予吸痰、吸氧，倒立、拍背、人工呼吸等处理约5min后呼吸、心跳恢复、口唇转红，15min后再发呼吸停止，用麻醉喉镜挑起会厌见声门下半个花生米，因无特殊器械未能取出，将异物推入气管，DXM 5mg静注，再次抢救后口唇转红，吸氧下急送手术室。查体：神志清，一般情况尚可，吸氧下口唇红，吸入性呼吸困难，三凹征明显，闻及气管拍击音，双肺呼吸音减弱。急诊全麻下行“支气管镜检查+异物取出”术，检查气管、双侧支气管未见明显异物，但听诊右锁骨下呼吸音减弱，再次下镜检查右支气管仍未见异物，但当镜身最大限度往左偏斜时，见右上叶支气管口为一异物完全阻塞，因部位在上后方，异物无法完全取出，只取出部分花生碎块，退出支气管镜。术后予抗感染、消炎、化痰等处理，胸部CT检查报告：右肺上叶异物伴阻塞性炎症（彩图41～43）。1周后行“纤支镜检查”，因纤支镜无法通过声门，停止手术。术后患儿病情相对稳定，偶咳嗽、咳痰，呼吸平稳，右上肺呼吸音较弱，建议开胸手术，家属拒绝，予出院观察。1个月后复诊，患儿自行咳出一小块花生米，右上肺呼吸音正常，胸片示双肺未见异常。
1.4 病例4 患儿4岁，以“误吸花生米后呛咳伴口唇发紫1h”为主诉，经家属拍背后，症状好转，但哭闹不安，无声嘶、喉鸣，无窒息。发病后即到我院急诊，检查：三凹征不明显，可闻及气管拍击音，双肺呼吸音对称，呼吸音稍粗，有少量痰鸣音；胸透：心肺未见明显异常。急诊全麻下行“支气管镜检查+异物取出术"，术中见：异物位于气管、右主支气管，分次取出异物，为碎裂的花生仁。退出支气管镜后，在给氧情况下，监测血氧饱和度仍无法达到90%以上，双肺听诊：左肺呼吸音稍减弱，考虑左主支气管仍存在异物可能，再次下支气管镜检查见左支气管内一异物，予取出。呼吸平稳，听诊双肺呼吸音对称。术后予预防感染、应用DXM等治疗，治愈出院。
2 讨论
2.1 术前充分准备 因为直接在呼吸道上操作，手术风险极大，气氛紧张，所以术前一定要有充分准备，应想到各种可能出现的情况及应对措施，并与患者家属进行有效的沟通，做好需多次手术甚至开胸手术的准备。Hughes等［4］指出，操作经验和技术培训非常重要，推荐用动物实验训练钳取各种异物的技术培训。国内罕有这方面的培训班或基地。
2.2 术中使用高频喷射辅助呼吸给氧及应用肌松药 使用高频喷射辅助呼吸给氧，能有效解决术中低氧血症及术中给氧问题，延长手术耐受时间，但在气管与支气管痉挛、呼吸道分泌物较多的情况下效果不佳［5］，而应用肌松药控制性通气可以适当地提高吸气压力，使缺氧得到改善，也使患者下颌松弛，为置镜创造良好的条件［6］。即使术中患儿血氧饱和度下降，支气管镜也只需退至气管内，立即接普通麻醉机，注意术前备好转接头，用手控模式，经呼吸囊辅助呼吸数次后血氧饱和度会较快回升，避免反复操作造成呼吸道损伤，也缩短了操作时间。避免术中死亡的重要措施是保持血氧饱和度在85%以上［7］。
2.3 应用附有潜望镜的支气管镜或纤支镜 应用附有Hopkins潜望镜的支气管镜在明视下钳取气管、支气管异物，黏膜受刺激程度减少，减少气管痉挛、喉水肿，避免支气管壁的损伤及气胸等并发症的发生［89］。Hopkins潜窥镜具有亮度强、视野大，有放大、望远作用，分辨率高，距镜管远端2.5cm处的2.5mm病变也很容易看清［10］，可提高一次性取出异物的成功率［9］。 硬管支气管镜（硬镜）与纤支镜比较，硬镜适合声门、气管及左右主支气管异物的钳取，抓取力度大，但不适宜左右主支气管远端异物的钳取，而纤支镜可达3～4级支气管，但抓取力度差，易脱落。随着纤支镜异物钳不断改进，钳取异物的技术不断提高完善，纤支镜钳取异物的优势将更加明显。诸兰艳等［11］报道25例儿童支气管异物纤支镜治疗，1岁6个月～14岁，21例成功取出。但纤支镜为实心，也无侧孔通气，会影响患儿呼吸，不适于较小儿童异物的钳取，本组病例3中1岁小儿，硬镜钳取失败后，试用纤支镜钳取亦失败，而病例1中3岁小儿，纤支镜检查成功。我们认为纤支镜下异物取出术宜用于3岁以上儿童。
2.4 各种异物取出法的应用情况 取气管支气管异物的方法有硬镜下、纤支镜下、经气管切开、开胸、纤支镜和气管切开的联合应用及自行咳出等6种。张杰等［12］报道7292例小儿气管、支气管异物，采用硬镜成功取出者占99.6%，其中实施二次或二次以上手术者占1.3%；需应用纤支镜取出异物者占2.2‰；需开胸取出者占1.6‰；需由气管切开口处取出者占0.5‰。展鸿等［13］报道129例，3.1%异物在抗炎观察中自行咳出，2.3%金属尖锐异物、塑料管等特殊异物经支气管镜试取未能成功，需开胸取出。黄友棣等［14］报道155例小儿气管、支气管异物中，自行咳出者占1.3%。罕有需经纤维支气管镜引导下由气管切开口处取出异物的报道，本文病例1较为少见。病例3患儿异物部位特殊，钳取部分后，另一部分出院后自行咳出。
2.5 支气管内灌洗治疗 在第一次手术未能取出异物患者，给予气管内灌洗治疗，可提高再次手术的成功率，或在取出异物同时实施灌洗治疗，可加快术后气管、支气管炎症及肺部炎症的吸收，减少术后并发症。笔帽、笔头类异物吸入气管时，多是尖端朝下，圆锥底部卡于支气管腔内，异物刺激加之炎性反应，易使异物嵌顿。此种情况下可采用局部灌洗治疗方法［12］。
2.6 CT的应用及其局限性 螺旋CT及其后处理技术可准确显示气管、支气管异物的直接和间接征象，并较准确地判定异物性质，指导支气管镜下异物取出，缩短手术时间，已成为支气管异物的主要无创性检查方法［15］。但扫描技术要求较高，而且对直径2mm以下的异物及附着于气管、支气管壁上的薄片状异物辨别率差，可造成漏诊［16］。本组病例1 CT检查并未发现支气管异物，我们认为气管、支气管异物患者是否常规进行CT检查，仍值得探讨。
2.7 取复杂异物的经验与技巧 中空的异物夹取时易滑脱，夹取异物单边时，异物对边易嵌入气管壁内，采用纤支镜下用细小的活检钳穿过异物中心张开倒卡异物下口，从异物中心均匀用力，易于取出。本组病例1中圆锥式异物，因嵌钝较紧，用硬镜夹取异物单边及反张爪钳亦无法取出，采用纤支镜下用活检钳穿入异物下口保持张开，用力拉出异物到声门下，因异物较大无法取出，改拉至气管切开口处取出。夹取异物阻力较大时，在明确异物情况下，可用力拉出，注意利用硬镜的远端保护异物，但不可盲目用力，以免损伤气道，造成严重并发症。病例2在CT检查证实支气管骨性异物后，第4次用力拉取才能取出，避免了开胸手术。
固定于一侧的支气管异物取出后，血氧饱和度恢复不佳时，应考虑有双侧支气管异物存在的可能，需仔细双肺听诊，再次检查对侧支气管。若确信完全取出了异物，仍有呼吸困难或血氧饱和度依然低下，则应疑及支气管痉挛，立即退镜，行面罩加压给氧并静注氨茶碱，直至痉挛消失，血氧恢复正常［17］。病例4在取出气管及一侧支气管异物后，发现在给氧的情况下血氧饱和度仍异常，听诊对侧呼吸音减弱，果断再行支气管镜检查，才避免了遗漏对侧支气管异物。因此，对植物性易脆异物，术中需常规检查“健侧”支气管，以防止多发性异物的可能。 对异物活动窒息的病例，紧急时可行推压腹部法（海氏法）或胸背拍击体位引出法［18］，有条件者急行直达喉镜检查取出异物。病例3异物活动出现窒息4次，经尝试多种方法，使异物脱离了声门，但仍无法使异物自行咳出，最后一次于急诊室在麻醉喉镜下将异物推回气管，呼吸得以改善，最后固定于右上叶支气管内。因此，急诊室应常规备有鳄鱼钳等简单器械，以利迅速取出嵌顿于声门的异物。另外，不能被动等待异物的咳出，应积极准备手术。上叶支气管异物因部位在上后方，硬镜及异物钳往往难以窥及或达到异物部位，易漏诊，手术难度大，建议试行纤支镜下取出或开胸手术。
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