Orem自护理论对鼻咽癌病人生活质量影响的调查

作者：黄岱斌 ,江敏霞, 陈卫銮作者单位：汕头大学医学院肿瘤医院中西科， 广东 汕头 515031【摘要】  目的：了解以“Orem自护理论”指导的鼻咽癌自护计划对病人生活质量的影响。 方法: 对66例鼻咽癌病人随机分为实验组和对照组，应用症状自评量表在治疗护理前一周及治疗结束后一周作出独立的测试 并对二组因子差值进行比较。结果:实验组和对照组在躯体化、强迫、人际敏感、抑郁、焦虑、恐怖、精神病性、其他因子等方面差别有高度显著性意义。偏执因子差别有显著性意义。 结论:Orem自护理论”指导的鼻咽癌自护计划能改善鼻咽癌病人心理健康状况，从而改善生活质量。 【关键词】  鼻咽癌; 症状自评量表; 自护理论; 生活质量　　Effect Research of the Life Quality of Nasopharyngeal Carcinoma Patients under Orem self-care Nursing Theory　　HUANG Dai-bin,   JIANG Min-xia,    CHEN  Wei-luan　　(Tumor Hospital, Medical College of  Shantou University, Guangdong Shantou 515031）   　Abstract：Objective：To research the effect of nasopharyngeal carcinoma self-care plan to the life quality of the patients guiding by the Orem self-care nursing theory. Methods: We separated 66 Nasopharyngeal carcinoma patients into two groups randomly which named experiment group and comparison group, tested the effect in the week before therapy nursing and the effect in the week after therapy nursing using the symptom check list 90(SCL-90) independently, compared the gene difference of two groups. Results: The difference of experiment group and comparison group in aspect of body feeling, obsessive-compulsive, interpersonal sensitivity, depression, anxiety, phobic anxiety, psychosis character and other gene has very distinct significance. The difference of crankiness gene has distinct significance.Conclusion: Nasopharyngeal carcinoma self-care plan guiding by the Orem self-care nursing theory can improve the mental health status of the nasopharyngeal carcinoma patients, and improve their life quality accordingly.    　　Key words：  Nasopharyngeal carcinoma;   The symptom check list 90(SLC-90);  Self-care theory;   Life quality    　　癌症是目前世界上前三位死亡原因之一，鼻咽癌是常见的恶性肿瘤，放疗是鼻咽癌最主要的治疗手段［1］，放疗的副作用：如放射野皮肤反应、口腔粘膜反应等，影响病人的生活质量。美国护理学家Ｄorothes·E·orem提出:自我护理是人类的个体为保证生活、维持和增进健康与安定而创造和采取的行为,护理系统分为完全补偿系统、部分补偿系统和支持—教育系统［2］，为了探讨“Orem自护理论”指导的鼻咽癌自护计划对病人生活质量的影响，本研究采用症状自评量表(SCL-90)［3］作为评价工具，对2003年1月至2006年2月我科收治的鼻咽癌病人66例随机分实验组和对照组作比较，现介绍如下：

　　1  临床资料

　　1.1  研究对象:2003年1月至2006年2月我科收治的鼻咽癌病人66例, 入选病例均为病理确诊为鼻咽癌，准备放、化疗患者。随机将病人分为实验组和对照组，对照组31例, 实验组35例。男44例,女22例；年龄17～69岁,平均年龄47.95岁；本科6人,高中及中专16人,初中及小学44人；未婚3人,已婚63人；疾病分期：T1N2M0 1人, T1N0M0 1人, T2N1M0 13人, T2N2M0 9人, T2N3M0 6人, T3N0M0 3人, T3N1M0 20人, T4N0M0  13人，两组病人在年龄、性别、病程方面对比差别无显著性意义。

　    1.2  研究方法: 在对实验组和对照组患者进行治疗护理前，由专人负责应用症状自评量表(SCL-90)监测二组病人心理健康状况,了解其生活质量。对照组应用常规护理方法对病人进行护理；实验组应用Orem自护理论指导的鼻咽癌自护计划（包括自理教育及心理教育、放射野皮肤自我护理、口腔粘膜自我护理、鼻咽冲洗及张口训练、饮食指导）等，为鼻咽癌病人自理能力缺陷提供高效、系统的自理教育。对完成治疗护理工作的实验组和对照组患者，出院前一周再次由专人负责应用症状自评量表(SCL-90)监测两组病人心理健康状况,了解其生活质量。所有接受测试的患者均意识清楚,愿意并积极配合心理测试。给予病人统一的指导语,并请他们根据近1周各自的实际情况在不受影响的环境下独立填写症状自评量表(SCL-90)。而对于文化程度较低者,则以中性的、不带任何偏向和暗示的方式逐个项目读给病人听,然后由病人作出回答，监测者代为填写。测试试卷作完后统一收回。

　　1.3  统计方法:所有评分结果参数输入计算机,采用SPSS12.0软件对数据作统计。评定结果均以“M、P25、P75”表示,并进行配对秩和检验。评定工具采用症状自评量表(SCL-90),按5级计(1=无,5=严重), 该量表共90个项目,每一项目均采取5级评分制;包括躯体化、强迫、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神性、其他因子10个因子,因子评分之和为综合评分,得分越低,所代表的心理健康损害越轻,心理健康状态越好。    　　分析指标为: 两组病人各因子治疗前、治疗后评分差值进行统计分析。

　　2  结果    　　两组病人在躯体化、强迫、人际敏感、抑郁、焦虑、恐怖、精神病性、其他因子八个方面差别有高度显著性意义（P<0.01）, 偏执方面差别有显著性意义，（P<0.05），敌对性方面差别无显著性意义（P>0.05）。实验组的心理健康优于对照组,实验组病人生活质量优于对照组病人。见表1。

　　表1  两组病人治疗前、后 SCL-90评分差值M、P25、P75，及配对秩和检验（略）

　　3  护理措施

　　3.1  自护观念及自理教育：护士对病人进行自理教育，说明自理学说是美国护理专家奥伦(Orem)提出的“个体为了维持生命、健康和舒适而进行的自我照顾活动”。转变病人被照顾的思想观念，说明外在的帮助、支持仍然是为自理创造条件, 调动病人主观积极性,鼓励病人积极自我护理，并根据病人疾病的不同时期及自理能力,为病人提供部分补偿性护理和支持教育，来满足病人的自理需要。护理的最终目标是促进、维持和恢复个体的自理能力［4］。详细了解病人自我护理缺陷的性质、原因,提出主要护理问题,明确护理目标及护理支持的方法。结果实验组35例病人均能接受并会积极参与自我护理技能的训练，并逐步掌握自我护理技能。

　　3.2  心理教育：癌症确诊对病人是非常大的心理刺激，当病人知道自己患上癌症时，经常会出现悲观、愤怒等负性情绪，同时治疗的副作用：如放疗野皮肤色素沉着、甚至溃破，化疗的呕吐及脱发等，均成为患者不良情绪的原因。而情绪忧伤、抑郁以及严重的心理应激会影响机体的免疫力，使病情进一步恶化［5］。这些不良心理问题如果不能很好的应对还将严重影响治疗的效果,不利于病情恢复。根据症状自评量表的测定结果，对因子分达到3分者，有针对性地对病人的强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、恐怖等不良情绪进行心理调适，运用放松、疏导等调适方法，并举一些治疗成功的实际例子，增强病人治疗信心,当病人逐步转化为正性、乐观情绪时，及时介绍疾病的发生、治疗及康复知识，指导自我护理技能，鼓励病人从自护实践中增强治疗信心，提高生活质量。经过教育35位患者均对治疗抱有乐观态度，表现对治疗效果，治疗中该注意的事项有较强的求知欲望。

　   3.3  皮肤自我护理指导：放射治疗后皮肤损伤发生率较高, 病人掌握正确的皮肤保护方法能减轻皮肤损伤程度,实验组35例病人基本能掌握放射野皮肤保护要点并自觉遵守。

　　3.4  放射野皮肤护理

　　3.4.1  当放疗开始时，即告知病人放射野皮肤的保护知识，预防放射性皮肤反应。皮肤损伤均从红斑反应开始,表现为照射野皮肤发红、发热、疼痛、刺痒，此期护理重点是保护皮肤和止痒。向病人说明保护皮肤的重要性,告诫病人不要抓挠及摩擦。皮肤刺痒症状较重者,给予冰片5g加滑石粉95g混合外涂,每日2～3次。冰片滑石粉有清凉、止痒的作用,使用后病人感到刺痒减轻,清凉舒适。

　　3.4.2  治疗3～4周后，放射性皮肤会出现湿性反应。教育病人不要自行用药, 护士根据反应程度提供合适的部分补偿系统，护理重点是保持创面清洁,促进愈合和止痛。遵医嘱正确使用宝肤灵或湿润烧伤膏外涂，该方法能有效减轻刺痒、热痛症状,促进愈合。对疼痛难忍的患者,适当给予止痛剂。实验组病人基本能掌握皮肤反应分期及护理要点。

　　3.5  口腔护理的自理指导：向病人及家属讲明口腔护理的必要性, 口腔炎是否发生和发生的严重程度与口腔护理方法有着密切关系［6］ ,指导病人掌握正确的口腔护理方法，正确选择软毛牙刷，运用纵向刷牙的方法。预防性口腔护理方法：在治疗一开始就要保持口腔清洁, 每次饭后、睡前用双氟牙膏刷牙, 每日用淡盐水漱口，3～4 次/d, 每次2min, 直至治疗结束。35例病人全部能使用正确口腔护理方法。

　　3.6  口腔粘膜护理：由于放射线及化疗药物的影响，口腔粘膜及咽喉会发炎甚至溃疡，表现为口腔及咽喉疼痛，红肿。从治疗一开始就教育病人保持口腔清洁，使用自制淡盐水或按医嘱使用漱口液，每天勤漱口，3～4次/d。忌烟、酒，不吃过热和辛辣食物，宜食用高热量、高蛋白、高维生素食物。根据口腔黏膜反应提供相应的补偿系统。

　　3.7  饮食护理指导：由于放射线对胃肠粘膜的损害及化疗药物的毒副作用,病人常出现厌食、恶心、呕吐,对病人说明合理的营养能增强疗效,减轻不良反应；鼓励病人少量多餐进食，并摄入优质蛋白食物；指导病人进营养丰富的软食：如鱼肉粥、猪肉粥、豆腐、豆浆等。对吞咽疼痛者，按医嘱使用1％普鲁卡因混合液，指导病人于每次饭前15min慢慢含咽。实验组35例病人均能遵守饮食护理指导，进食量增多、食物营养均衡，富有优质蛋白，促进了病人的康复。

　　3.8  鼻咽冲洗：由于鼻咽黏膜受照射和充血、肿胀引起鼻咽黏膜干燥、鼻塞、分泌物增多、粘稠，严重者会影响病人休息和睡眠，指导病人正确掌握简易鼻咽冲洗方法，正确使用鱼肝油或1%麻黄素滴鼻。

　　3.9  颞颌关节功能锻炼：张口受限是鼻咽癌放疗后最常见的不良反应［7］, 颞颌关节功能锻炼能够刺激口腔颌面部唾液腺分泌唾液［8］，促使口腔湿润，减少口腔干燥。还能防止颞颌关节纤维化和咬肌纤维化，对放疗后张口受限有一定的预防作用，能减轻患者的对放疗后遗症的恐惧。因鼻咽癌生存期较长（其5年生存率50％）［8］,所以建议病人不仅在放疗期间进行，而且在放疗后的恢复期也应该坚持进行，35例病人均能按动作要求完成锻炼。

　　3.10  信息性支持：给病人发放健康教育手册,对于文化程度低的病人,采用放录像、个别指导等方式,为病人提供必要的医疗护理知识,以满足治疗性自理的需要。

　　4  讨论     　　美国护理学家Ｄorothes·E·orem提出的自我护理理论，其理论由三部分组成:自护理论、自护缺陷理论和护理照顾系统理论。自护缺陷是其理论的核心,因其识别了护理于什么时候需要提供。护理系统分为完全补偿系统、部分补偿系统和支持—教育系统。鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤，现在对鼻咽癌病人常进行放疗加化疗的综合治疗，而放疗及化疗的副作用，影响病人的生活质量。研究表明:恶性肿瘤病人表现出较高的心理健康问题,主要表现为强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、恐怖等［9］。而研究又表明:不良情绪会影响机体的免疫力，影响治疗的效果,不利于病情恢复［5］。护理的目的是使病人的自我保健能力得到发挥，使病人尽快承担自我照顾的责任［10］。为了提高病人的生活质量,减轻家庭及社会的压力,病人必须学会自我护理。本实验根据SCL-90的测定结果采取积极的心理疏导及有效的应对策略，如良好人际关系的处理,负性情绪的适当宣泄,稳定情绪的保持等方面的指导, 某因子(如抑郁)分大于或等于3分时,则重点突出该因子的个性化护理干预,采用音乐疗法、放松疗法、运动疗法等改善不良情绪。同时根据病人的自理能力，为病人提供以“Orem自护理论”指导的鼻咽癌自护计划（包括自理教育及心理教育、放射野皮肤自我护理、口腔粘膜自我护理、鼻咽冲洗及张口训练、饮食指导）等，应用症状自评量表为监测工具，结果表明实验组病人在躯体化、强迫、人际敏感、抑郁、焦虑、恐怖、精神病性、其他八个方面差别有高度显著性意义（P<0.01）, 偏执方面差别有显著性差异（P<0.05），实验的心理健康优于对照组, 实验组病人生活质量优于对照组病人。本实验提示把自理学说应用于患者的护理,能增进患者自我护理能力,有助于调动和激发患者的主观能动作用,使患者从被动接受治疗、护理转为主动参与治疗、护理。能积极配合治疗和护理工作,也能掌握自我维护技能, 患者能主动参与放射野皮肤护理、口腔粘膜护理、遵守饮食指导，适当进行康复锻炼,他们都渴望更多地了解自己的病情,及时与医护人员沟通。所以，合理而有步骤的应用“Orem自护理论”指导的鼻咽癌自护计划,可以指导疾病的护理, 提高病人的生活质量，促进患者的身心健康。同时提示护理人员应该从生理、心理、社会，自理能力方面为肿瘤病人提供多层次服务。

【参考文献】   　［1］ 张天泽，徐光炜.肿瘤学［M］.天津：天津科学技术出版社，1986.1083.

　　［2］ 计惠民,徐归英.慢性疾病患者的自我护理［J］.国外医学护理分册，1994,13(6):254.

　　［3］ 张明园，主编.精神科评定量表手册［M］.长沙:湖南科技出版社,1993. 1-25.

　　［4］ 王美德,安之壁,主编.现代护理辞典［M］.南京:江苏科学技术出版社,1992.15.

　　［5］ 阎克东,张月娟,张文彩,等.心理神经免疫学［J］.心理科学,1997, 20(4):357.

　　［6］ 林梅榕，吴美华，游永月.预防性口腔护理对鼻咽癌放射性口腔炎的影响［Ｊ］.福建医药杂志,2003 ，25 （6）：180.

　　［7］ 陈铭忠,杨云利.鼻咽癌放射治疗后遗症129例临床分析［Ｊ］.广西医科大学学报,1997，14（4）：113－115.

　　［8］ 王志惠,江永亲.颞颌关节功能锻炼对鼻咽癌放疗后张口受限的效果观察［J］.天津护理,2001, 9 (4): 162－163 .

　　［9］ 史晓辉,胡航,许芝荣,等.恶性肿瘤患者SCL-90的测评分析［J］. 健康心理学杂志,2003，11（4）：301－303.

　　［10］ 鄂慧峰,袁义厘,张红兵.奥瑞姆(Ｏｒｅｍ)自我护理模式与应用［Ｊ］. 现代护理，2003,9(4):291.