胸大肌肌皮瓣修复喉咽食管缺损1例
发表时间：2009-06-29 浏览次数：680次
作者：温志雄,潘武明,刘小佳
【关键词】 胸大肌肌皮瓣修复 喉咽食管缺损
喉癌早期症状不明显，而且肿瘤容易侵犯邻近器官，大多数病例就诊多属晚期，手术切除后常带来复杂的缺损，修复困难。近年来耳鼻咽喉-头颈外科的发展，开展了喉咽、颈段食管癌的治疗，取得较好的成绩。2004年4月我院收治1例喉癌侵犯喉咽及食管上段，行全喉、喉咽及食管上段前壁部分切除，胸大肌肌皮瓣转移修复咽喉及食管上段前壁，随访1年8个月，效果良好，现报告如下。
1 病历摘要
患者，男，67岁。2004年10月出现声嘶，持续性渐进性加重，5个月后伴有咽喉痛、吞咽痛、吞咽障碍，声嘶加剧，气促，咳嗽，咳白色痰，右颈部出现肿块，当地按感染处理效果欠佳。体格检查：右颈部可触及直径3 cm肿物，质硬边界清，表面光滑，固定，无压痛。双侧肺部可闻少许湿性啰音。专科检查：右侧室带声带结节状隆起增厚，约3 cm，表面溃疡，边界欠清，右声带活动欠佳，声门闭合欠佳。喉部CT：喉右侧团状影，约 3 cm×3.2 cm,累及声门上下区，与周围组织分界欠清，喉室、气道变形，右颈部小团样结节影。X线胸片：两侧肺中下野点状、渗出影，以右下肺为多。胸部CT：慢性支气管炎，肺气肿，肺炎。B超：左肾结石。心电图：窦性心动过缓，阵发性房性心动过速。喉部肿物病理活检：鳞状细胞癌。入院给予抗感染治疗，控制肺部炎症后于2005年4月24日在气管插管全麻下行双侧颈淋巴结清扫、全喉切除、喉咽切除、食管上段前壁切除、右胸大肌肌皮瓣转移、喉咽重建术。术中发现肿物已侵犯喉咽及食管上段前壁，完整切除后，根据喉咽及食管上壁缺损情况，在右胸取相应大小的胸大肌肌皮瓣修复喉咽及食管上段前壁。术后病理活检：（1）喉咽肿物：鳞状细胞癌；（2）梨状窝肿物：鳞状细胞癌，肌层未见浸润；（3）切除的组织切缘：未见癌浸润；（4）颈深上及中淋巴结、右深下及中淋巴结：未见转移癌。术后预防感染、支持疗法，第4天拔除胸部引流管，第5天拔除气管套管，第11～12天间断拆除伤口缝线，第14天拔除鼻饲胃管。术后随访1年8个月，无并发症，伤口愈合良好，气管通畅。食管吞钡检查：咽喉段稍僵硬表现，食管全程未见梗阻。未见肿瘤复发。
2 讨论
头颈部恶性肿瘤根治性切除术后，组织缺损修复和功能重建状况是影响肿瘤患者提高生存率和改善生存质量的重要因素，也是临床上较棘手的问题。以前对一些头颈部肿瘤不能进行根治术，原因是肿瘤广泛切除后，一些重要的器官外露，大面积组织缺损修复困难，伤口愈合不良，术后并发症多，如喉癌侵犯颈前皮肤和食管等，常带来严重后果，一期修复技术是头颈肿瘤外科施行根治术的保证。随着肿瘤外科成功地与整复外科结合，保证了根治性手术的进行，减少了手术并发症，使患者获得了较好的生存质量。胸大肌肌皮瓣具有取材方便、成活率高、在同一个术野等优点，适合咽部缺损修复［1］。主要是用于非环周缺损的患者，更适合保留喉功能的患者，手术简单，成功率高，但应注意切缘的安全，减少复发的机会［2］。此例在肿瘤外1.0 cm安全边界范围内将肿瘤完整（包括全喉、喉咽、颈段食管前壁）大块切除，明确切缘无转移，配合颈淋巴结清扫术，胸大肌肌皮瓣一期修复，对减少肿瘤复发、提高疗效、改善生存质量具有重要意义。胸大肌肌皮瓣具有下列优点：（1）供应肌肉的血管蒂较长，旋转度大，可覆盖较远距离的缺损；（2）具有一条解剖位置恒定粗大的轴状血管，皮瓣具有丰富的血液供应，很少坏死，抗感染力强；（3）将支配该皮瓣的神经束同时转移，避免了术后皮瓣的萎缩及挛缩；（4）取瓣面积大，还能提供丰富的组织、肌肉血管蒂，能一期提供大面积的皮肤和较厚的肌组织覆盖较大创面及填充受区缺损，保护颈部大血管，改善颈清扫术后颈部外形；（5）供区可直接拉拢缝合，勿需植皮；（6）肿瘤患者多为老人，胸部畸形相对不重要；（7）该皮瓣还可以自身翻转制成双岛皮瓣或其他皮瓣、皮片对合，同时修复皮肤和黏膜双重缺损。胸大肌肌皮瓣适应证很广，只要受区肿瘤切除干净，可不受限制地修复颅底、颞部、眶内以及其下的任何头颈部缺损区。该皮瓣适于病变未超过胸腔上口以下者，术中尽量保证咽及食管有宽度在2 cm以上的连续黏膜，即可减少术后吻合口狭窄的发生，又有利于吞咽功能的恢复［3］。
胸大肌皮瓣修复晚期头颈肿瘤术后缺损的常见并发症是伤口感染、咽瘘和皮瓣坏死。咽瘘与术前患者状况有密切关系，发生咽瘘多为病人营养状况差、肿瘤未能切除干净、手术加放疗后复发等。修复的伤口有感染、口咽分泌物渗漏也是咽瘘产生的原因。治疗上要注意围术期的治疗，术前控制肺部感染，术后使用抗生素预防感染，加强营养和换药促进愈合。
皮瓣坏死主要原因是蒂部过细、扭曲、张力过大或皮下隧道过度狭小、手术粗暴皮瓣创伤过重等所致。胸大肌肌皮瓣成功的关键是术中保护胸肩峰动脉胸肌支，为了避免术中意外截断该动脉，笔者先切开该项皮瓣的下1/2皮肤、皮下组织及胸大肌，这样能在不伤及该动脉前提下，最大限度扩大切口，有利于用手深入胸大肌深面行钝性剥离，向上剥离至近肩锁关节时，能很容易触摸到该动脉近心端搏动，据此可定出肌蒂部位，免除切断动脉。另外，制作皮瓣时，动作要轻柔，不要挤压捻转皮瓣；术中要将皮肤和肌肉缝合数针，以减少两者之间的滑动，防止穿支血管损伤；切取肌皮瓣时，皮肤面积应小于肌肉面积，利于皮肤血供；转移皮瓣时，扭转不能超过180°，蒂部弯曲不要成锐角，皮下隧道要宽大，防止血管蒂受压。末梢血管痉挛和栓塞也是原因之一，切取胸大肌皮瓣后应将其静置数分钟，可解除末梢小血管痉挛，并在术后适当应用扩张小血管的药物，以改善血液循环。此例皮瓣成活，颈部创面愈合良好，接近原外形，未发生并发症。无咽瘘、咽狭窄，吞咽功能良好。但因本组病例数少，有待今后积累资料，进一步观察总结。
【参考文献】1 肖文惠，易自翔.晚期扁桃体鳞状细胞癌的综合治疗及胸大肌肌皮瓣一期修复缺损.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（1）：41-43.
2 唐平章，张宗敏，祁永发，等.303例下咽癌的外科治疗及组织移植修复重建术的临床应用.中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39（3）：166-170.
3 雷大鹏，潘新良，栾信庸，等.颈段食管癌的手术治疗.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（2）：86-89.
