舌瓣的临床应用进展

作者：孙岩,张天振【摘要】  舌瓣在头颈部肿瘤切除术后的修复应用广泛,舌体的解剖研究中揭示了舌背黏膜下存在丰富的血管丛，许多学者对舌组织瓣进行了各种临床尝试，本文通过复习相关文献，对舌瓣应用进展情况作一回顾。

【关键词】  咽肿瘤 喉肿瘤 舌 外科手术 耳鼻喉

      A    自1909年Lexer介绍舌瓣的应用以来，其临床应用逐渐增多。1973年Cadenant等［1］在对舌体解剖研究中揭示了舌背黏膜下存在丰富的血管丛，可以切取任意方向的随意瓣，其厚度甚至可达3?mm。随后，Posnick等［25］许多学者对舌组织瓣进行了各种临床尝试，使舌组织瓣用途更为广泛。

    从组织学上，舌黏膜牢固地附着在舌肌表面，不易分开，故舌瓣属于黏膜肌肉瓣，它常用作带蒂组织瓣，其血供源于舌深动脉分支所形成的血管网，即舌黏膜毛细血管网、舌黏膜下动脉网和舌肌毛细血管网。舌瓣血供丰富，转移后成活率高。舌体位于口腔内，因此以往舌瓣只限于在口腔范围内应用，是口腔黏膜缺损比较理想的修复材料。近年来逐年有用于咽喉部缺损修复的报道，效果良好。

    1  应用解剖

    舌瓣的供血动脉是舌动脉的分支—舌背动脉和舌深动脉，静脉是舌静脉，运动神经是舌下神经。

    1.1  舌的测量  舌的长度平均6.9?cm，舌根的长度平均2.8?cm，左右舌界沟的长度分别平均为2.9?cm，两侧界沟与舌侧缘交点之间的距离为舌的最大宽度，平均为5.0?cm，舌周缘的长度平均为6.0?cm。概略地说，舌体为两个对称的三角形，舌根为两个对称的平行四边形，由此算出舌体背侧黏膜面积17.3?cm2，舌根背侧黏膜面积为14.2?cm2。舌系带根部舌的厚度为1.6?cm。舌背黏膜层较厚，约0.1 0.2?cm。

    舌内肌肉互相交错，分成左右对称的两大肌群，中间由正中纤维隔分隔。每侧的舌内肌群有舌上纵肌、舌下纵肌、舌垂直肌、舌横肌和颏舌肌。

    1.2  舌的动脉

    1.2.1  舌动脉起始  舌动脉起始于舌骨大角附近，从舌骨大角尖处垂直向上0.5?cm为圆心，以1.0?cm为半径作一圆，80%舌动脉的起点均位于圆内。因此，舌骨大角尖为寻找舌动脉起始位置的解剖标志。何尚宽等［6］对25具成人尸体头颈部标本解剖观察发现舌动脉直接起源于颈外动脉者占78.2%，与面动脉共同起源于颈外动脉者占20.0%，与甲状腺上动脉共同起源于颈外动脉者占1.8%。

    舌动脉紧贴舌骨大角上缘进入舌骨舌肌深面，在该肌的后缘，与位于其浅面的静脉和舌下神经关系较恒定，由上而下，依次为静脉、神经、动脉。该处舌动脉的外径平均为2.1?mm(1.4 3.0?mm)。由于此处舌动脉位置表浅、易于暴露、且不易伤及其它重要结构，因而可在舌再造和其它手术中作为良好的受区动脉。舌动脉在舌骨舌肌深面发出舌背动脉。该动脉迂曲走向舌根背侧，供应舌根部的肌肉和黏膜，其终支不超越界沟和舌正中线。舌背动脉以两支者多见，占64%，其起始外径平均为0.8?cm。舌动脉干在舌骨舌肌前缘处分成舌下动脉、舌深动脉两终支。

    1.2.2  舌深动脉起点  舌深动脉起点在界沟内、中1/3交界处，该处外径为1.6?mm。舌深动脉供应舌体，紧贴舌腹侧黏膜，因此取舌腹瓣时不宜深，以免伤及动脉干。舌深动脉走行在颏舌肌外侧面和下纵肌内侧面之间的旁正中隔内，与舌背黏膜隔一厚肌层。此肌层在体部尤厚，约2.0 3.0?cm；在舌尖部较薄，1.5 2.0?cm。舌深动脉在上下方向上形成若干弯曲，以利于舌的灵活运动和形状变化；但它在舌背面的投影较直，投影位置在每侧舌的内、中1/3交界线上。舌深动脉沿途向内侧、外侧、舌背发出许多分支，但未见有行向舌腹侧的直接分支。分支多垂直起始于舌深动脉干，与舌瓣的轴垂直，不能成为舌瓣的主要供血动脉。舌深动脉最后分成内、外侧两条终支。两侧的内侧终支在舌尖背侧黏膜下互相吻合，为舌尖瓣的供血基础。舌深动脉的分支有长支、短支两种类型。短支起始后分成数支，主要供应肌肉。在舌肌内动脉分支多沿肌纤维走行。两侧舌肌间由正中纤维隔分隔，无动脉吻合。长支途中发出侧支较少，行至肌浅层时分成数终支。终支基本上与舌背面平行行向内侧、外侧以及斜行，并呈树枝状反复分支，互相吻合构成舌黏膜动脉网，供应舌黏膜。

   1.2.3  舌瓣的主要供血源  舌黏膜下动脉网为舌瓣的主要供血源。由于该网位于黏膜下，故舌瓣应包括黏膜层和浅肌层。过浅易伤及动脉网；过深则对舌的损坏较大，影响舌的功能。舌黏膜下动脉网超越界沟和舌正中线，为一整体，故取舌瓣可越界沟和舌正中线，但瓣的基部应有足够宽度，以保证其血供。在舌的不同部位，构成网的动脉来源和网的结构特征不同：(1)舌体背侧黏膜下动脉网来自舌深动脉的背侧长分支。网较致密，血管较粗，走行无特定方向，网眼的大小和形状较均匀；(2)舌侧缘部的黏膜下动脉网来自舌深动脉的外侧长分支。舌腹面内侧的黏膜下动脉网由外侧长分支的侧支和舌深动脉干的直接小分支吻合构成。网较稀疏，血管细小，走行亦无特定方向；网眼大小、形状都不规则。因而舌背瓣血供优于舌腹瓣。舌背瓣可作为横向瓣，亦可作为基部在前或后的纵向瓣；(3)舌根背侧的黏膜下动脉网由舌背动脉终支构成。该终支在肌浅层呈水平向内侧横行，沿途反复发出树枝状长分支，分支互相吻合成动脉网。网中干血管向内侧横行，与细小网支同在一个层次，故在舌根背侧取瓣，宜取基部在一侧的横向舌瓣，才有利于血液供应。由于舌黏膜下动脉网丰富、表浅，由血管支直接连于舌动脉干，血液来源直接，含氧高，有利于舌黏膜血供对调节口内温度也将起重要作用。

    1.3  舌的静脉  收集舌侧及口底的舌下静脉和收集舌腹面的舌深静脉在舌骨舌肌前缘附近汇合后，行走在舌骨舌肌的浅面。

    舌每侧有4个浅静脉引流途径，途径舌黏膜下，与神经伴行或单独走行。依据静脉外径由粗到细分别为：(1)舌下神经伴行静脉,由数支舌体静脉汇合而成，从舌尖沿舌系带两侧向后于舌腹黏腹下，伴舌下神经下侧走行，汇入面舌静脉总干，中段外径（3.5±0.9）mm。主要收集舌尖和舌体的静脉血；(2)会厌谷静脉，起源于舌界沟附近的黏膜下血管网，舌根大部分静脉血由此引流，静脉主干沿舌根中线两侧向后下，经会厌谷底转折向外上，经舌骨大角后方注入面舌静脉总干。于会厌谷处，静脉主干外径（2.5±0.7）mm；(3)舌神经伴行静脉，由每侧舌腹面黏膜下约15支的小静脉汇合而成，伴随舌神经上缘向后注入面静脉或面舌静脉总干，主要收集界沟以前舌两侧的静脉血，中段外径（2.2±0.9）mm；(4)舌根静脉，位于舌界沟以后舌根两侧黏膜下，为3 5条小静脉，粗者外径（1.3±0.3）mm，收集舌根两侧和扁桃体的静脉血，汇入翼静脉丛舌根静脉干［5］。

    舌除有一浅静脉系外，还有与动脉伴行的深静脉系—舌动脉伴行静脉，分上、下两支伴随舌动脉或呈蔓状缠绕舌动脉，在舌骨舌肌后缘附近，浅静脉与舌动脉的伴行静脉汇合，形成舌静脉。舌静脉起始处的平均外径为2.3?mm。舌静脉直接注入颈内静脉的占63.3%，先汇入面总静脉后再汇入颈内静脉的占36.7%。舌静脉末端的外径平均为2.5?mm。

    1.4  舌下神经  舌下神经越颈外动脉前缘时可以在舌动脉起始点之上(48%)、之下(36%)或平舌动脉(16%)。舌下神经在舌动脉干上方行走至舌骨舌肌浅面，与其上方的静脉平行。在肌浅面，舌下神经发出1 4分支到舌骨舌肌。1 2分支到茎突舌肌。分支均在神经干的上方发出，所以其下方为分离时的“安全”侧。在舌骨舌肌前缘附近，神经干分成两终支，外侧支较细小，直接或分散成2 3支进入舌下纵肌中份，支配该肌，并穿出至舌内肌。内侧支较粗大，越旁正中隔进入颏舌肌下缘的后份，在肌内倾向舌尖和舌背侧行走，沿途分支支配颏舌肌，在颏舌肌背侧份呈10 14支散开，进入舌内肌。在舌瓣采取中应避免损伤舌下神经干，以保护舌的功能。但去除运动神经的舌瓣更利于存活。

    2  临床应用

    2.1  在口腔颌面部缺损修复中的应用

    2.1.1  舌瓣的切取  舌瓣从解剖位置上可分舌背部、舌腹部和半侧舌体或1/3舌体等三种类型的舌瓣。基底可设计在舌根部、舌尖部和舌侧缘。(1)半侧舌体舌瓣。自舌尖部正中开始，全层纵行剖开舌体直达舌根部，把舌头等分两半。如采用左侧舌瓣，则将右半舌头创缘合成新舌体。左半舌体又从肌层中央水平剖开并把舌体组织展平，形成扁平、椭圆形的舌瓣，其蒂在舌根部。1/3舌体舌瓣的切取方法同上。术后三周行断蒂术;(2)舌背部舌瓣。自舌根部人字沟两侧舌缘分别作平行纵行切口，切开黏膜和肌层。两切口向前延伸，在舌尖部相连，形成半椭圆形的舌瓣。提起舌瓣顶端锐性剖开舌肌层，把舌瓣从舌背部掀起，直抵舌根部，形成蒂在舌根部的舌背部舌瓣。取瓣区创面行断层植皮。舌瓣长度和蒂宽的比例不应超过3∶1。术后三周断蒂；(3)舌腹部舌瓣(蒂在舌的侧缘) 。自舌根部开始，沿舌腹部中央作纵行切口，止于舌尖端部之后l?cm处。再在纵行切口两端(舌根部及舌尖部)分别向一侧舌缘部作两平行的横形切口。切开舌黏膜及肌层，剖开肌层并把舌瓣向外侧缘展开，形成蒂在舌侧缘的舌腹部舌瓣。此舌瓣基蒂宽大，覆盖面积大。如口底组织广泛缺损可采取双侧舌腹部舌瓣覆盖之；(4)舌腹部舌瓣(蒂在舌尖部) 。自舌根部开始，沿舌腹部两侧舌缘作平行纵行切口。切开黏膜和肌层，切口止于舌尖端后方l?cm处。再从舌部横断舌肌层，掀起皮瓣，形成蒂在舌尖部的舌腹部舌瓣。术后三周行断蒂术。舌腹部取瓣区可用断层皮片移植。

    2.1.2  舌瓣的使用范围  口腔颌面部肿瘤，尤其是口腔癌根治术后的口腔黏膜缺损，如舌、颊、下唇、口底、软腭、舌腭弓和牙槽嵴等区黏膜缺损。1966年Guerrero等［7］第一次描述了舌瓣成功修复腭裂术后穿孔，此后舌瓣在口腔科得到了广泛的应用，许多学者［69］报道采用舌瓣修复因外伤及肿瘤等致下唇缺损、瘢痕，均取得成功等。总之，应视病变部位和范围选用不同的舌瓣。例如，一侧颊或口底、磨牙后区以及同侧软聘黏膜缺损可用半侧舌体舌瓣修复；软腭部分缺损以及不适宜采用咽后壁黏膜瓣修复的完全性腭裂，可用舌背部舌瓣修复；口底前位、牙槽嵴和下唇黏膜缺损，可用舌腹部舌瓣修复。

    2.2  舌瓣在咽部的临床应用

    2.2.1  舌瓣的切取  (1)1/3舌体舌瓣。自患侧1/3的前缘由前向后全层纵行剪开舌体直至舌根部，把舌体分为1/3和2/3两部分，将2/3侧的创缘缝成新舌体，1/3侧舌体从肌层中央水平剖开并把舌体展平，形成扁平、椭圆的舌瓣，其蒂在舌根部，并将蒂的外侧切开1/3以利旋转向后，向外，或向下，此方法勿需断蒂，可用于口咽侧壁的缺损的修复，也可用于下咽，最大可修复6?cm×5?cm的缺损；(2)半侧舌根舌瓣。此方法将舌根后缘至正中向前切开，将患侧一半舌体向前分离，厚度可掌握在5 l0?mm，向前分离一般在3 4?cm左右，略微牵拉即可达到5 6?cm，此方法可修复下咽或喉上部的缺损，可修复（5 6）cm×（2 3）cm的缺损；(3)全舌根舌瓣。此方法与半侧舌根舌瓣相比乃将整个舌根按半侧舌根舌瓣方法做瓣，将整个舌根作成全舌根舌瓣，可修复8?cm×6?cm的缺损，适用于喉上部，下咽前、侧壁较大缺损；(4)蒂在一侧的横行舌瓣：蒂留于患侧一边，将舌根下缘牵拉，从健侧后缘做约3?cm宽，厚约5 l0?mm的横行舌瓣，分离至患侧边缘，然后翻转向下，修复下咽或喉前部的缺损，此方法可修复（5 6）cm×3?cm的缺损。

    2.2.2  舌瓣在咽的临床应用范围  口咽及下咽部分切除后，针对所遗缺损的修复方式：口咽主要是以局部或邻位肌皮瓣或带血管肌皮瓣移植修复，较多的则是利用岛状胸大肌肌皮瓣修补法；下咽除可利用口咽的修补方法外，另一种是胃肠道移植术。其优点为手术创伤不大，缺点是咽瘘发生率高。Klopp和Scherter［8］利用后蒂舌瓣修复腭扁桃体区缺损，沈志森［9］、张庆泉［10］、孙彦［11］等学者针对口咽及下咽的肿瘤切除后缺损利用带蒂舌瓣修补取得了成功。

    2.3  舌瓣在喉的临床应用  舌瓣在喉部手术中的临床应用，切除舌瓣的方法同于2.2章节应用的制作方法的（2）、（3）、（4）法。

    当梨状窝癌T4病变侵犯部位过大、侵及喉内组织较多、而且有喉外侵犯时，需行全喉切除合并部分下咽切除。部分T3患者可保留小部分正常喉黏膜，但因要切除过多的下咽黏膜，如下咽后壁黏膜宽度≤2?cm时，缝合后易造成了咽狭窄，这时可以采用舌根部黏膜做全舌根舌瓣或半舌根舌瓣下移形成下咽前壁或下咽前侧壁，这时如有正常残喉黏膜保留可将蒂在一侧的横行舌根舌瓣或半舌根舌瓣联合修复，以利于加宽下咽宽度，保证术后效果。T4的声门上癌累及梨状窝较多，除需行喉次全切除外，还需行下咽部分切除，故需将舌根黏膜做瓣下移形成下咽前壁或喉上部前侧壁进行修复。对于口咽侧壁缺损，我们借鉴口腔科行部分舌瓣修复前弓前方口腔缺损的经验，将舌瓣扩大平整于口咽侧壁缺损，旋转之舌瓣勿需断蒂，而是行I期修补，即1/3舌体舌瓣适宜修补口咽侧壁的缺损，基本上不适宜于下咽部缺损，尤其不适宜于下咽后壁缺损。半侧舌根舌瓣适宜于一侧下咽侧前壁的修补。全舌根舌瓣适宜于整个下咽前侧壁或喉上部缺损的修补。蒂在一侧的横行舌瓣适宜于下咽侧前壁的修补或部分喉腔的修复。也可将此几种舌瓣与残喉黏膜，胸舌骨肌筋膜联合修补，以适应较大缺损修补的需要，经临床证明效果良好。几种舌瓣不适宜于咽喉后壁的缺损修复是其缺点。舌瓣修复下咽，如保留部分喉组织，并不妨碍应用其它组织修复喉功能。

    3  舌瓣应用的临床观察与思考

    3.1  各种修复组织的比较  对于口咽、下咽、喉上部缺损的修复，不外乎三种组织。（1）是各种皮瓣，尤其以胸大肌皮瓣应用最多，有血运好、修复范围大等优点，但是存在易招致感染，形成咽瘘等缺点［12］；（2）是肌筋膜瓣，有人认为具有抗流涎，存活强等优点，但需黏膜上皮修复，还有组织疏松，有炎症易肿胀形成阻塞等特点；（3）是胃肠道器官，此方法修复食道，下咽等大的缺损是其优点，但损伤大，使胃肠功能受到影响［13］。舌瓣有其独特的优点，在口腔内的修复中己经显示。

    3.2  舌瓣应用的进展  舌瓣以往只用于口腔范围内的缺损修复如颊、下唇、口底、牙槽嵴、舌弓前部等区域的黏膜缺损，Calcaterra［14］报道利用蒂在一侧的舌瓣修补6例下咽癌根治术后的下咽腔缺损，效果良好，张庆泉［10］、潘新良［16］等亦应用以上方法和残喉黏膜修复下咽缺损取得很好效果，并根据病情需要设计了不同的舌瓣，能满足各种不同缺损的需要，使舌瓣在咽喉的修补手术中的应用得到发展。

    3.3  舌瓣的优缺点  (1)因舌体是位于固有口腔中的肌性器官，活动度大，故我们设计做成不同的舌瓣修复下咽喉的缺损并无较大困难；(2)舌瓣是黏膜肌肉瓣，在一定范围内它的组织是较大的，厚度适中，适合修复咽，喉部的缺损，最大可达8.0?cm×5.0?cm的缺损，Calcaterra［13］报道可至10?cm；(3)舌瓣是口腔中的组织，对于口腔，咽部即有唾液又有细菌的复杂环境具有自然的适应性，抗感染力强；(4)舌瓣由舌深动脉分支所形成的血管网供血，血供丰富，其蒂在舌根或舌体部，成活率均很高，比其它组织修复咽，喉腔更优越；(5)因舌体形成舌瓣后，其进食、咀嚼、吞咽、语言等功能均暂时受到一定的影响，术后有一段时间限制舌的运动故有一定的痛苦，据张庆泉［10］等在采用以上几种舌的切取方法中发现，除2、3、4法对舌体伸出口外略受影响外，对在口腔内的运动功能无太大的影响。

    3.4  术中应注意的问题  舌瓣修复口腔、咽、喉黏膜缺损，虽然其成活率很高，但由于存在舌功能损害等问题，选择适应症必须慎重，以口腔癌的病例为宜，舌背部、1/3舌体舌瓣修复口腔黏膜缺损行断蒂术后，或不断蒂，舌功能基本上影响不大，值得在肿瘤切除术中一期应用。舌瓣修复咽、喉腔缺损在操作上并无太大困难，各种舌瓣的表面黏膜一直向腔内，缝合后无创面裸露于腔内，而且均系一期手术，勿需断蒂。舌根处的几种舌瓣基本上从颈部切口即可满意操作，但是对口咽侧壁者如从颈部操作不便，可以从口腔内联合操作，但此种情况缝合一定要紧密，勿留死腔。在颈清扫时一般不应结扎颈外动脉，至少应避开舌动脉段，以保证舌瓣的血供。有报道舌瓣部分坏死可能是在做颈部清扫时结扎舌动脉而蒂又留在该侧之故，应引以为戒。

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