继发于脑梗死的行为异常―――灾难性反应（附1例报告与长期随访）
发表时间：2009-06-20 浏览次数：845次
作者:唐勇,肖丽
【关键词】 灾难性反应
灾难性反应（Catastrophic Reaction）是一种少见的病态情绪暴发。国外Goldstein在1939年就对这种反应做过系统神经心理学研究。目前国内此类报道不多见，现将我们观察到的1例脑梗死病人临床表现及远期观察随访报告如下。 1 病例资料 患者，男，67岁，离休干部。因右侧肢体活动不灵伴情绪异常1天，于1989年6月21日首次入院治疗。病人既往有高血压病史，3年前曾有轻微右侧偏瘫病史，经治疗后肢体活动基本恢复正常。入院时查体:神志清，不完全性运动性失语。右侧中枢性面瘫、舌瘫。右侧肢体、肌力Ⅳ级，病理反射阳性。头颅CT扫描:脑室中度增大，左侧额颞区可见3cm×4.5cm低密度灶，基底节区可见数个直径3～4mm低密度灶（腔隙梗死灶）。按“左侧额颞区梗塞合并基底节区腔隙梗死”给与低分子右旋糖酐、复方丹参等药物治疗。病人入院后情绪不稳、焦虑，查房时不合作。对家人大声叫骂、怒视，不能配合完成神经心理学检查。语言学检查（按王新德等:汉语失语症检查法草案）亦不合作，大致评价:自发谈话为非流利性失语，每分钟10～15字。复述中度障碍，命名中度障碍，听理解因患者有违拗表现不能完全确定，评估为部分理解。阅读书写均不能完成，做长谷川简易智能测定时拒绝配合，但家属评定，病人的时间、地点定向均正常。抑郁评定与焦虑评定均不能进行。 入院治疗过程中始终焦虑暴躁，对医护人员不友好，询问病情时回答不主动，做指令性检查（张口、闭目、抬腿）时拒绝合作。经常大声咒骂家人，语言重复单一，有仇恨表情。对其要求配合锻炼时或要求做翻身锻炼时反感更明显，有时撕扯家人头发或用健肢抓踢家人（但对医务人员尚未动手）。症状加重时面色苍白多汗，夜间不睡眠，无强哭强笑表现。病人发病前性格内向、少语，但以家庭成员关系良好。分管医师及单位领导考虑为思想问题，悲观情绪，多次请领导、老同事做说服工作，均无效果。请精神科医师会诊后排除重症精神病。症状波动不明显，但语言有渐减少趋势，能被动进食，大小便正常，亲友探视常回避不语或怒视叫喊。患肢不愿主动活动并拒绝家人帮助被动锻炼，拒绝扶持行走。曾给与多虑平、奋乃静等药物治疗，均因药物副作用不能坚持服用。肢体肌力无明显恢复，症状持续近10个月后症状加重，突然出现完全性运动性失语，左侧肢体肌力降至Ⅰ～Ⅱ级，肌张力增高。能听懂个别指令，但仍不合作。表清较前平静，无主动性。CT复查左侧梗死面积增大，常规治疗无效，渐进入无动缄默状态。能勉强进食粘稠食物，后期改鼻饲，终于因反复泌尿系感染、肺炎于1994年11月4日死亡。 2 讨论 Goldstein指出“灾难性反应”是一种不适当的反应，而且还是自身处于失常易变的不协调的躯体和精神休克之中。它们似乎是机体面对着无法应对的局面而产生的一种绝望反应。而且这种反应的后效应可以长时间存在 ［1］ 。另有Gainotti对这种反应的特点概括为焦虑、泪涕交流、喊叫、沮丧地放弃作业或强烈地拒绝检查进行下去 ［2］ 。今年Teasell已有个例报道，强调本病的情绪暴发为一种不间断的异常 ［3］ 。各位研究者均表明有以下共同点:（1）本病仅发生于左半球损伤且与失语有直接因果关系，多数在失语病人试图做言语交流多次失败之后发生;（2）情绪异常可包括烦躁、焦虑、沮丧及植物神经紊乱如面色苍白多汗，突出表现是完成作业能力下降并可能因此放弃或拒绝继续完成所要求的作业项目。本例病人完全符合上述描述，CT检查也提示左半球梗死是病理基础。但由于未能进行MR及SPECT检查故不能从神经功能缺损部位进一步揭示与脑叶功能的定位关系。另外本例病人的观察还有以下几点值得注意:（1）病人的发病基础除与焦虑、沮丧有关外，似乎还有抑郁倾向。表现为对病情判断的悲观绝望、愤怒与缄默同时或交替出现。这也符合左侧半球损伤常伴有一隅的观察结论。（2）病人的灾难性反应对于一般改善情绪的药物及心理治疗反应不敏感，故预后不良。因该病人住院早期医护人员对本病的认识不足，未制定出系统的治疗方案。上述结论还有待于临床资料进一步积累。
【参考文献】 1 K?W?沃尔什著.神经心理学.北京:科学出版社，1984，268-269. 2 Gainotti G，Messerli P，Tissot R.Qaulitalive analysis of unilaleral spatial naglect in relation to laterality of cerebral lesions.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1972，35（4）:545-550. 3 张福金.脑卒中后灾难性反应个案研究.国外医学?物理医学康复医学分册，1994，14（2）:91.
