鼻内窥镜下鼻内翻性乳头状瘤切除术（附52例报告）

作者：李光合    作者单位：汶上县人民医院，山东 汶上 272500

【摘要】  目的 总结鼻内翻性乳头状瘤的临床特点，探讨鼻内镜下切除鼻—鼻窦内翻性乳头状瘤的可行性。方法 回顾性分析52例鼻－鼻窦内翻性乳头状瘤经鼻内镜下切除患者的术前病情评估、治疗和术后随访资料。 结果 52例患者均在鼻内镜下完整切除肿瘤（其中10例联合上颌窦根治术），随访2年～６年，６例术后２年内复发，其余46例在随访期内未见复发。结论 鼻内镜手术治疗鼻－鼻窦内翻性乳头状瘤是一种安全有效的方法，对于侵及上颌窦内的Ⅲ级病变联合上颌窦根治术效果较好。

【关键词】  乳头状瘤 鼻内翻性 内镜术

鼻－鼻窦内翻性乳头状瘤属于上皮源性肿瘤，是最常见的鼻－鼻窦良性肿瘤之一，发病率为0.4％～4.7％［1］，具有侵袭性、易复发、易恶性变的特点，故手术切除肿瘤是治疗的关键，传统的手术方式为鼻侧切开下切除肿瘤术。随着鼻－鼻窦内窥镜技术的发展，内镜下手术治疗被广泛应用，并取得了满意的效果。现将我科1990～2005年采用鼻内窥镜手术治疗鼻－鼻窦内翻性乳头状瘤52例的完整资料报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料    　　临床经病史、影像学检查（ＣＴ冠状位扫描）、术前鼻内镜下活检病理及术后病理检查确诊鼻－鼻窦内翻性乳头状瘤52例，均为单侧发病，其中男35例，女17例，年龄18～65岁，病程半年～10余年。4例有前期手术病史。主要症状为单侧进行性鼻塞、流涕、少量涕中带血、嗅觉减退有时伴头痛。鼻内镜下检查见单侧鼻腔肿物，大小不等，多数基底较广，灰白色，表面粗糙，呈分叶状，质地中等，触之易出血，病变主要来源于鼻腔外侧壁和中鼻道。术前将病例按Krouse 的方法将肿瘤分为4级［2］，即Ⅰ级：病变只限于鼻腔16例；Ⅱ级：病变限于上颌窦、筛窦开口处及其内侧上部27例；Ⅲ级：病变包括上颌窦的外侧或下壁，或侵入额窦或蝶窦9例；Ⅳ级：病变侵犯鼻或鼻窦外结构或癌变者（该期病例不在此观察范围）。

　　1.2  手术方式    　　30例患者采用全麻，术中采用控制性低血压，使平均动脉压维持在60～70 mmHg。其余22例患者采用局麻，局麻者术前常规肌注镇静剂，鼻腔用含1％地卡因30 ml加0.1％盐酸肾上腺素3 ml的棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，交替3次棉片，再以1％利多卡因做相应蝶腭神经阻滞麻醉。单纯采用鼻内镜手术42例，采用鼻内镜手术联合上颌窦根治术10例。手术设备为直径为4 mm视角0°、30°（杭州桐庐）冷光源鼻内窥镜及其配套手术器械。鼻腔充分收缩和麻醉后，先在镜下检查肿瘤的起源、部位、大小和周围情况，如有鼻中隔偏曲影响视野则先行矫正。对病变局限于鼻腔如：中鼻甲、下鼻甲、鼻腔外侧壁者施行肿瘤全切除加中鼻甲或下鼻甲部分切除，及前中筛房切除术；对病变侵及鼻腔和单、多个鼻窦者施行肿瘤全切除加切除钩突扩大上颌窦自然开口，然后，将筛窦内瘤体和全部筛房做根治性切除，再切除侵及额窦口和蝶窦前壁的病变组织；对上颌窦、筛窦均受累部者，先行柯—陆氏唇龈切口切除上颌窦内肿瘤，酌情切除鼻腔外侧壁。然后，在鼻内窥镜下切除筛窦瘤体及筛房，并行中、下鼻道联合造口。肿瘤基部周围可疑处黏膜均全层剥离刮除，至少建立0.5cm以上安全边缘。术腔充分冲洗后填PVF医用海绵填塞鼻腔。术后给予抗生素、止血剂。次日填塞物取出后每日检查、清理鼻腔至患者出院，定期门诊鼻内窥镜复查。

　　2  结果    　　本组52例患者均全部切除肿瘤，术中出血100～500 ml，平均200 ml左右，无1例发生并发症。术后6个月按鼻内镜术后常规要求换药行鼻腔清理，术后第1个月每周1次，第2～3个月每2周1次，第4～6个月每4周1次，6个月后根据术腔恢复情况每3～6个月复查1次鼻内镜。每次复查都通过鼻内镜对术腔的新生肉芽和肿瘤样组织进行彻底清理，并保持窦口开放。    　　术后随访2～6年，平均23个月。有6例复发，其中4例复发者瘤体均较小，在门诊再次内窥镜下切除，术后随访2年无复发；1例行鼻内镜手术联合上颌窦根治术后随访2年无复发；另1例病理报告为癌变，术后行放疗，1年后肿瘤复发并癌变，行传统鼻侧切开手术切除肿瘤。其余46例随访中未见复发。

　　3  讨论   　　鼻－鼻窦内翻性乳头状瘤属于真性上皮源性肿瘤，其病理特点为上皮内翻性生长于其下的基质中，而不是从表面向外生长，是一种具有恶性侵袭力的良性肿瘤，故为一种交界性肿瘤。鼻－鼻窦内翻性乳头状瘤多为单侧发病，最常见于鼻腔外侧壁、中鼻道、尤其是上颌窦、筛窦开口处及上颌窦内侧壁，呈侵袭性生长，可侵入侵入额窦及蝶窦。故手术切除肿瘤是治疗的关键，手术效果主要取决于能否控制术后肿瘤复发，肿瘤复发与肿瘤的多中心生长及手术切除不彻底有关［3］。传统的治疗方式为开放性手术，即鼻侧切开术加上颌骨内侧壁切除术，该手术方式术中出血多，深部术野不清晰，增加了复发的概率，且手术破坏性大，严重影响鼻腔的生理功能，面部遗留手术疤痕，患者常常不能接受。    　　自鼻内窥镜手术问世以来，国内外相继报道了内窥镜下切除鼻内翻性乳头状瘤并获得良好效果。1992年Waitz［4］报告了鼻腔内翻性乳头状瘤术后复发率：鼻外进路法为19%，鼻内窥镜法为17%，两组差异无显著性。与传统手术方式相比，鼻内镜下进行鼻内翻性乳头状瘤切除术的优点主要有：①手术进路短，视野宽，便于操作；②鼻内窥镜投射角度大，图像放大，视野清晰，能全面了解窦内病变程度、范围和各窦壁的情况，以确定手术范围；③手术创伤小，出血少，手术时间短，痛苦轻，术后恢复快；④面部不留手术疤痕，患者更易接受；⑤适合于术后用鼻内窥镜复查，获取更多的信息，能发现较隐蔽的早期复发，及时地进行手术切除。    　　传统的开放性手术出血多，而鼻内镜手术解决了这一问题，Stankiewicz［5］等报道全麻内窥镜下鼻腔内翻性乳头状瘤切除术15例，平均出血量为200 ml。根据我们的观察，以下几点对减少出血量有一定影响：（1）瘤体小、累及范围较局限；（2）局麻术前用药要适量，使患者术中能充分保持安静，最好能处于嗜睡状态；（3）一般手术初期手术出血往往较多、较猛，当瘤体和筛房大部切除后出血明显减少。所以，在切瘤的开始阶段应熟练、迅速，尽量缩短时间。同时要尽可能避免损伤周围正常的组织和结构；（4）黏膜收缩、麻醉要充分，使患者能在无痛下手术；（5）全麻患者应采用控制性低血压；（6）术中切吸器的应用不仅可减少出血，还可以边切除肿瘤边吸净出血，有利于术野清晰，从而彻底切除肿瘤，大大缩短手术时间，并减少并发症的发生，同时可防止肿瘤组织的种植复发［6］。    　　根据本组32例手术经验体会，我们认为鼻内翻性乳头状瘤未广泛侵及上颌窦者，鼻内镜手术应作为首选的治疗方式，对肿瘤已广泛侵及上颌窦者，应联合上颌窦根治术，方能彻底切除上颌窦内病变。对有癌变者，术后辅以放疗，一旦复发应采取鼻外径路手术。严格的术后随访和鼻内镜检查，可以随时发现一些小的遗漏病灶和早期复发灶，从而及时给予清除，降低复发率，避免行鼻外径路手术，减轻患者痛苦。

【参考文献】  　　［1］ 韩德民，周兵.鼻内窥镜外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2001:146148.

　　［2］ KROUSE J H. Development of a staging system for inverted papilloma ［J］. Laryngoscope, 2000,110:965968.

　　［3］ 李学忠,张力强,王天铎,等.鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤［J］.临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18(10):630631.

　　［4］ Waitz G，Wigand ME.Results of endoscopic sinus surgery for the treatment Of inverted papillomas［J］.Laryngoscope，1992，102 :917922.

　　［5］ Stankiewicz J，Girgis S. Endoscopic surgical treatment of nasal paranasal sinus inverted papillomas［J］. Otolaryngol Head Neck Surg，1993，109:988991.

　　［6］ 于德林,马有祥,邢志敏. 内窥镜鼻内翻性乳头状瘤切除术［J］.中华耳鼻咽喉科杂志,2001,36(3):169171.