鼻内镜手术治疗慢性鼻鼻窦炎鼻息肉1 033例临床疗效分析

作者：闫舒  

作者单位：青岛大学医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科，山东 青岛 266003 【摘要】  目的 分析鼻内镜手术治疗慢性鼻鼻窦炎鼻息肉的临床疗效及影响疗效的相关因素。方法 对行鼻内镜手术治疗，术后随访6个月以上的1 033例病人的临床资料进行回顾性分析。结果 总治愈率86.93％，好转率12.10％，无效率0.97％，其中Ⅰ型治愈率为95.82％，Ⅱ型治愈率为87.59％，Ⅲ型治愈率为65.45％，慢性鼻炎治愈率为100.00％。结论 鼻内镜手术治疗慢性鼻鼻窦炎鼻息肉具有良好的疗效，完善的术前准备、娴熟的手术操作、规范的术后随访以及药物的合理应用是影响鼻内镜手术疗效的重要因素。 【关键词】  鼻窦炎 鼻炎 鼻息肉 鼻内镜术 治疗结果　　ENDOSCOPIC SINUS SURGERY FOR CHRONIC RHINOSINUSITIS AND/OR NASAL POLYPS: A REPORT OF 1 033 CASES　　YAN SHU, LI NA, ZHANG NIANKAI　　Department of Otolaryngology and Head and Neck Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China　［ABSTRACT］ Objective To analyze the clinical effect of nasal endoscopic surgery for chronic rhinosinusitis and/or nasal polyp and its influencing factors. Methods The clinical data of 1 033 cases with chronic sinusitis and/or nasal polyps treated under nasal endoscopic surgery were retrospectively analyzed, who were followed for over six months. Results The total cure rate was 86.93％, improvement was 12.10％, and inefficacy was 0.97％. The cure rate of typeⅠwas 95.82％, typeⅡwas 87.59％, type Ⅲ was 65.45％, and chronic rhinitis was 100.00％. Conclusion Nasal endoscopic surgery is effective in treating patients with chronic rhinosinusitis and/or nasal polyps. Complete preoperative preparations, skilled procedures, normative followup and reasonable medication after operation are important elements for a successful treatment.    ［KEY WORDS］ Sinusitis; Rhinitis; Nasal polyps; Nasal endoscopic surgery; Treatment outcome    自1990年许庚等把功能性鼻内镜外科（FESS）理论带入我国以来，随着手术经验的丰富、解剖学研究的深入、手术器械的改进、相关影像学和控制性低血压麻醉方法的应用，鼻内镜手术在我国蓬勃发展起来，因其可以有效清除鼻道窦口复合体的病变，保证窦腔通气和引流通畅，并且可同时行鼻中隔矫正术[1]，因此为慢性鼻鼻窦炎鼻息肉的诊治开辟了广阔的前景。2000年3月～2007年4月，在我院行鼻内镜下鼻鼻窦炎鼻息肉手术并完成随访病人1 033例，本文对其临床资料进行总结分析，现报告如下。　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

    慢性鼻鼻窦炎鼻息肉病人1 033例，男723例，女310例；年龄7～85岁，平均40.90岁。按照1997年海口会议标准[2]:Ⅰ型 １期 73 例（7.07%）， ２期 170 例（16.46%），３期 20 例（1.94%）；Ⅱ型 １期 62 例（6.00%），２期308 例（29.82%）， ３ 期 170 例（16.46%）； Ⅲ型 165 例（15.97%）；慢性鼻炎65例（6.29%）。所有病人均有不同程度的鼻塞、头痛、流脓涕等症状，有前期手术史者145 例，并发鼻中隔偏曲者758例，并发变应性鼻炎者205例，并发哮喘者18例。

　　1.2  麻醉及手术方法

    所有病人均采用静脉复合全身麻醉，术中控制性低血压，病人取仰卧位，头抬高30°,常规消毒，铺无菌巾，用地卡因棉片作鼻腔黏膜表面麻醉并收敛鼻腔2次。手术应用 Ｗｏｌｆ鼻内镜系统、Ｍｅｓｓｅｒｋｌｉｎｇｅｒ技术，伴鼻中隔偏曲者行鼻中隔黏膜下切除术鼻中隔成形术，伴中鼻甲肥大者行中鼻甲剖开切除术中鼻甲成形术,伴下鼻甲肥大者行下鼻甲骨折外移并部分切除术，伴鼻息肉者应用电动切割吸引器清除息肉,并根据病情及CT所见酌情扩大上颌窦口、额窦口、蝶窦口, 开放筛窦， 术后鼻腔常规填塞明胶海绵及凡士林纱条。4期闫舒，李娜，张念凯. 鼻内镜手术治疗慢性鼻鼻窦炎鼻息肉1 033例临床疗效分析345

　　1.3  术后处理

    术后常规服用抗生素及黏液促排剂2周，术后24～72 h分次抽出鼻腔填塞物,应用生理盐水冲洗鼻腔、雷诺考特辅舒良气雾剂喷鼻至术后4～12周。出院后第1个月内每周门诊鼻内镜复查，清除窦腔内的分泌物及结痂；第2、3个月每2周复查1次，清理囊泡、水肿黏膜,去除增生肉芽，分离术腔粘连(术腔粘连常为中鼻甲与鼻腔外侧壁、鼻中隔粘连)；第3个月以后每月随访1次；进入好转期，改为3个月随访1次。术后2个月病情无改善，增加2周1次随访次数；3个月以上病情反复，重新改为2周随访1次，缓解后每月随访1次，进入好转期，改为3个月随访1次。对于Ⅲ型及并发有变应性症状的病人，随访时间需相应延长。每次随访观察并记录病人鼻塞、头痛、嗅觉、分泌物、鼻腔粘连、窦口大小及术腔上皮化等情况，并依据观察情况，及时修正治疗方案。对黏膜水肿严重、囊泡反复形成、黏膜息肉样变、长期分泌物多的病人口服适量糖皮质激素，必要时加用小剂量罗红霉素及抗组胺、抗白三烯类药物。所有病人均随访6个月以上，最长74个月。

　　1.4  疗效评定

    按照中华医学会1997年海口会议标准[2]，评定慢性鼻窦、炎鼻息肉及慢性鼻炎的手术疗效。

　　2  结 果

　　2.1  手术疗效

    1 033 例经鼻内镜手术的病人中, 仅有1例出现鼻中隔穿孔，无其他并发症。结果见表1。表1  1 033例慢性鼻鼻窦炎鼻息肉病人鼻内镜手术疗效[例(略)]

　　2.2  影响手术疗效的因素

    手术无效的10例病人均有前期手术史，其中8例并发变应性鼻炎。总结其共同表现有：8例病人术后分泌物较多、黏膜炎性水肿、囊泡反复形成终致息肉复发，另外2例病人一侧上颌窦口堵塞。

    手术好转的125例病人，在术后6个月仍有脓性分泌物，窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚、囊泡或肉芽组织形成，对其中的67例加用小剂量罗红霉素、抗组胺或(和)抗白三烯类药物，6周后大部分病人分泌物明显减少，59例（88.06％）病人术腔达到上皮化。

　　2.3  手术对嗅觉的影响

    1 033例病人中有95例并发不同程度的嗅觉障碍，术后45例嗅觉恢复。

　　3  讨 论

　　3.1  术前评估

    正确进行术前病情评估除详细了解病史、查体、鼻内镜检查外，影像学检查是必不可少的[3]。鼻窦 CT 扫描对准确安全实施鼻内镜手术具有十分重要的参考价值。本研究全部病人术前常规行鼻窦冠状位ＣＴ扫描，根据病情部分行水平位ＣＴ扫描，以了解病变范围和程度,准确判断病情, 并按照中华医学会1997年海口会议标准进行分型分期[2]，从而估计手术范围及难易程度，制定切实有效的手术方案。

　　3.2  手术操作

    恢复鼻窦黏膜形态和功能是鼻内镜手术的最终目的,为此，所采取的诸如保护鼻腔基本结构(如尽可能保留中鼻甲)，纠正鼻腔鼻窦解剖学异常(如鼻中隔过度弯曲、下鼻甲肥大气化、钩突异常等)，建立以筛窦为中心的各窦引流通道，改善和恢复鼻腔和鼻窦通气等措施是手术的重要原则[4]，因此，鼻内镜手术应尽量保留健康组织，重新建立通气引流及正常黏膜上皮清洁作用[5]。这一切均取决于术者对鼻腔、鼻窦解剖结构的熟悉程度，同时术中操作应仔细到位，明确解剖标志，避免各种并发症的出现。大量临床实践表明，钩突完整切除、上颌窦口的处理、中鼻甲适当处理后予以保留是影响术后疗效的重要因素[6]。

　　3.3  术后随访及处理

    慢性炎症的消除不能单纯依靠外科手术，对慢性鼻鼻窦炎鼻息肉病人的治疗应包括药物治疗和手术治疗，药物治疗是基础，其核心是消除黏膜炎症，恢复纤毛功能，手术治疗的目的是去除不可逆病变如结构畸形、 纤维增生、 息肉和真菌团块，以改善中鼻道和鼻窦引流，为炎症的消除创造良好条件[7]，因此术后要进行长期随访及内镜复查，只有在内镜下清除所有的粘连、水肿及过度增生的组织，保持术腔清洁，防止已经建立的引流重新阻塞，才能达到良好的效果[8]。许庚等[5]将慢性鼻鼻窦炎鼻息肉病人术腔的转归分为“术腔清洁或干燥阶段(术后2周以内)” 、“术腔黏膜转归竞争阶段(术后2～10周)”及“术腔上皮化阶段(10周以上)”3个阶段，因此鼻内镜下规范化的术后随访是观察病情变化和转归情况并据此调整综合治疗方案的重要依据。我们的术后处理包括术腔冲洗、术腔清理及药物治疗等方面，每次随访重点清理术腔结痂、分泌物、水肿囊泡、增生息肉等。本研究入选的所有病例术后常规全身应用抗生素及黏液促排剂2周，局部应用生理盐水冲洗鼻腔、雷诺考特辅舒良气雾剂喷鼻至术后4～12周。对窦腔黏膜反复水肿、囊泡或肉芽反复形成和伴有明显变应性症状者，我们加用小剂量罗红霉素、抗组胺、抗白三烯类药物，取得明显疗效。这可能与鼻腔、鼻窦长期慢性炎症刺激导致鼻腔组织中组胺、5羟色胺、前列腺素、白三烯等炎性递质增多有关，但是，这些药物发挥抗炎作用用时较长，病人不易坚持。

  近年来，一些鼻科学者提出鼻黏膜的组织重塑理论[9,10]。组织重塑是指机体对慢性组织损伤而进行组织结构的重新构建，是组织对损伤因子产生的病理性反应，与组织修复有着本质区别,其病理学特征是上皮损伤、杯状细胞增生、基底膜增厚、细胞外基质沉着。感染性炎症、变态反应性炎症、慢性炎症（特发性炎症）、机械性外伤（外科手术）等是产生组织重塑的常见原因。组织重塑的直接后果是分泌物增多，感染机会增加；成纤维细胞激活释放促炎细胞因子，促进炎性细胞浸润；黏膜纤维化，产生不可逆性病变；上皮破坏，黏膜反应性增高。结果导致炎症慢性化，治疗难度增加。本研究中手术无效的10例病人均有前期手术史，其中8例并发变应性鼻炎，究其原因可能与组织重塑有关。

    中华医学会耳鼻咽喉科学分会关于慢性鼻窦炎鼻息肉手术疗效评定标准[2]将随访时间定为：近期随访不少于６个月，远期随访1年以上。在我们的研究中，所有病人均随访6个月以上，最长74个月,平均随访时间为22.80个月，随访过程中发现问题及时处理，因此在更长的随访时间内，手术疗效较其他学者报道的要好[11]。

　　3.4  影响手术疗效的因素

    据以上分析我们体会，影响手术疗效的因素有：①术中及换药时应正确清除病变组织,保护正常黏膜, 尤其是术后换药时不应使用器械对水肿黏膜、囊泡进行过分处理,避免导致黏膜修复过程中的再损伤。②并发变应性鼻炎的病人虽然进行了手术,但其过敏体质并未发生改变，黏膜极易水肿导致窦口狭窄、息肉复发，因此需同时进行抗过敏治疗。③并发哮喘的病人应同时治疗哮喘。④很多病人甚至少数医生认为手术可根治疾病，不重视随访，术后不做任何处理，导致病情反复甚至息肉复发。因此，规范的围手术期治疗，严格掌握手术适应证，熟练手术操作，提高病人对规范化随访重要性的认识均有助于提高鼻内镜手术疗效。

【参考文献】  　　[1]朱富高,孙美红,杨松凯. 慢性鼻窦炎的细菌培养及药敏观察[J]. 青岛大学医学院学报, 2005,41(1):27.

　　[2]中华医学会耳鼻咽喉科学分会、中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会. 慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年,海口)[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1998,33(3):134.

　　[3]韩德民,周兵,刘华超,等. 1 000例鼻内窥镜手术疗效分析[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1996,31(6):360.

　　[4]郭永清. 慢性鼻窦炎内窥镜手术上颌窦黏膜扫描电镜观察[J]. 中华耳鼻喉科杂志, 1997,32:211.

　　[5]许庚,李源. 功能性内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1999,34(5):302305.

　　[6]刘丽岱,许燕. 内镜鼻窦手术620例临床疗效分析[J]. 中国内镜杂志, 2005,11(11):1185.

　　[7]PALMER J N, KENNEDY D W. Medical management in functional endoscopic sinus surgery failures[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2003,11:1,612.

　　[8]张念凯,朱富高,张秋贵. 鼻内镜手术的应用及效果[J]. 齐鲁医学杂志, 2000,15(2):8182.

　　[9]MELTZER E O, HAMILOS D L, HADLEY J A, et al. Rhinosinusitis: establishing definitions for clinical research and patient care[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2004,131(6 Suppl):S162.

　　[10]PONIKAU J U, SHERRIS D A, KEPHART G M, et al. Features of airway remodeling and eosinophilic inflammation in chronic rhinosinusitis: is the histopathology similar to asthma[J]? J Allergy Clin Immunol, 2003,112:877882.

　　[11]赵晋华. 经鼻内镜鼻窦手术36例临床观察和分析[J]. 中国医药导报, 2007,4(24):4243.