鼻内镜下修补脑脊液鼻漏19例并文献复习

作者：向登，卢永田，孙焕吉   

作者单位：深圳市第二人民医院耳鼻喉科，广东 深圳 518035 【关键词】  脑脊液鼻漏;内镜检查;外科手术   Endoscopic repair for cerebrospinal fluid rhinorrhea in    19 cases and a literature review    XIANG Deng, LU Yongtian, SUN Huanji    (Department of Otolaryngology, Shenzhen Second People′s Hospital, Shenzhen 518035, Guangdong, China)    To investigate the leak location, the repair material and method for cerebrospinal fluid rhinorrhea. Methods  The clinical data of 19 cases were retrospectively analyzed.  The fracture occurred in the ethmoid plate in 14 cases, in the ethmoid plate and the contralateral frontal sinus postwall in 1 and in the sphenoid sinus in 4. The leak was 0.82.5cm. After packing with a  mixture of muscle and biological glue, the fascia was covered and iodoform pledget was filled into the  nasal cavity. Results  19 cases were successfully operated on, 1 case was subsequent with topical meningitis and 1 with local fungal infection. Conclusion  Endoscopic repair for cerebrospinal fluid rhinorrhea is simple and less injurous, has a high success rate and few complications.

    Key words: Cerebrospinal fluid rhinorrhea; Endoscopy; Surgical procedures, operative    脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)鼻漏多见于颅脑外伤，其次为医源性和自发性，上世纪基本由神经外科手术治疗，治愈率多在73％以下［12］。自内镜技术引入鼻科领域后，经鼻内镜在前、中颅底治疗此类疾病取得较好的效果，多数文献报道一次性治愈在90％以上，同时损伤更少，其优越性更强。1998年1月至2006年11月，我科经鼻内镜修补脑脊液鼻漏患者19例,均一次性成功，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  19例中男12例,女7例, 19～47岁，平均27岁。其中外伤后脑脊液鼻漏16例中，经神经外科修补失败后入我科再次修补5例；鼻窦炎手术中鼻漏1例；鼻腔肿物切除术后漏2例（术中同期修补），余均在鼻漏发生后2～19个月时间修补。骨折瘘口发生在一侧筛顶合并对侧额窦后壁1例、蝶窦4例、筛窦顶壁14例；瘘口0.8～2.5?cm。

    1.2  术前检查及定位  除2例术中同期修补外，其他17例行脑脊液常规检测，葡萄糖含量＞1.7?mmol/L诊断为脑脊液漏。常规CT、MRI检查协助诊断及定位,辅助高分辨率CT(HRCT)薄层扫描，3例做重建，15例行CT脑池造影术（CTC），4例行核素脑池动态显像（SPEC），均经鼻内镜检查。

　　1.3  手术方法及术后处理  所有患者术前常规抗生素治疗3～5?d。手术在全麻控制性降压下进行，收缩压在80～90?mmHg之间。根据术前确定瘘口部位选择不同的手术径路，① Messerkinger：前筛顶壁14例；② Wigand：蝶窦4例；③ DRAFⅢ型：右侧筛顶合并左侧额窦后壁1例。其中3例采用导航辅助。

    找到骨折或瘘口,充分搔刮瘘口周围组织,对于仅见较小骨缝或骨折线，予以适当扩大瘘口骨质约2?mm，取自体大腿外侧缝匠肌和阔筋膜填塞者13例，颞前筋膜、肌肉并中鼻甲粘骨膜瓣6例。将捣细的肌肉与ＥＣ耳脑胶混匀后填入瘘口,外覆筋膜，并再次滴ＥＣ耳脑胶于筋膜表面，碘仿纱条填塞固定。

    术后半卧位7～10?d，避免增高颅内压动作，限制饮水量，低盐饮食，防止便秘；静滴25%甘露醇（250?ml,2次／d）约5?d，全身应用抗生素两周；10?d后抽出纱条并行鼻内镜检查。

  2  结  果

    术中均成功找到瘘口，瘘口＜2.0?cm者13例，2.0～2.5?cm者6例，所有患者均一次手术修补成功，随访半年以上无复发。术后发生脑膜炎1例,局部出现真菌感染1例，经药物治疗后痊愈。图1～4示右侧筛顶骨折并发脑脊液鼻漏行同期修补术过程。

    3  讨  论

    脑脊液鼻漏即脑脊液经破损的蛛网膜或硬脑膜流至鼻腔。从病因上分外伤性脑脊液漏（约占80％）、非外伤性脑脊液漏（约占20％）。

    外伤性CSF鼻漏占闭合性颅脑外伤的1.0%～3.0%,通常在48?h内发生，1周左右多能恢复，需要手术者约2.4％［3］。CSF鼻漏的诊断分为定性和定位诊断，根据病史，鼻腔漏出物常规生化检查基本可以明确诊断，目前趋向于使用脑脊液特异性蛋白（如转铁蛋白等）代替传统的生化检查，尚未普及。对于需要手术修补患者，瘘口定位尤其重要，其对手术的成功有决定性意义，方法有：① 根据临床伴随症状加以分析。单侧视力障碍提示瘘口在鞍结节区、蝶窦或后组筛窦，单侧嗅觉丧失提示瘘口在筛板处，鼻腔流出的液体随头位变动而改变提示从鼻窦特别是从蝶窦而来，眶上神经分布区感觉消失提示瘘口在额窦后壁；② 影像学诊断方法。包括X线、CT、 HRCT、CTC、MRI、MR脑池造影术（MRC）、磁共振波谱（MRS）、螺旋CT表面覆盖法三维重建技术（SSD）、核素脑池动态显像（SPEC）等；③ 鼻内镜检查。有直接、蓝镜观察等方法，我们体会到，使用CT/HRCT/CTC加上术前和术中鼻内镜检查基本可以满足工作需要，注意在多发性骨折阅片中，薄层CT显示的骨折处并不代表为瘘口所在位置，常需要造影进行进一步明确，而单发骨折则基本可以判断骨折处即为瘘口处。

    脑脊液鼻漏修补手术方法分为：① 颅内法。一般为前颅窝入路，分为硬膜外和硬膜下两种，前者适合对颅底重建，后者方便处理脑内其他病变。直视下修补瘘口，适合瘘口较大或颅底骨质缺损较大时。但创伤大、危险性大、手术和住院时间长、反应重、漏孔寻找困难、手术失败率为27%左右、常影响嗅觉［3］；②　颅外法。包括鼻内、外两种入路，鼻内入路又分经显微镜下（Hirsch 1952年）和经鼻内镜下两种。鼻外入路中颅外法、显微镜下为脑外科常规治疗方法，Dohlman(1948年)采用鼻外筛窦手术入路,处理额窦较好，可做较大带蒂骨膜瓣（前额带血管蒂肌腱膜骨膜瓣）。颅外法缺点在于影响额面美容、修补筛顶或蝶窦脑脊液鼻漏时常要破坏中鼻甲、影响鼻功能。Marshall等［12］报道颅内径路修补术和鼻外径路修补术的成功率分别为50%～73%、80%，Wigand［4］于1981年首次报道采用黏膜瓣和纤维蛋白胶经鼻内镜成功修补筛窦手术过程中发生的脑脊液鼻漏，Papay(1989)［5］、Stankiewicz等［6］(1989) 、Mattox等［7］(1990)相继开展了这项技术并将其逐步完善。许庚等［8］于1994年首次报道5例经鼻内镜行CSF鼻漏修补术。张云高等［9］报道鼻内镜下修补的手术成功率为93.3%、额鼻联合入路为91.3%、鼻外筛窦入路为84.6%、鼻蝶窦入路显微镜手术为80.0%、前颅窝入路为20.0%，颅外进路修补成功率明显高于颅内进路。本组资料19脑脊液鼻漏患者采用鼻内镜下修补方法均一次成功，归功于瘘口定位准确。

    修补材料选择较多，①　自体组织。 带蒂组织：带蒂颞肌瓣、颞肌筋膜瓣、帽状键膜(这3种材料多应用于开颅术中的修补)、带蒂鼻中隔、中鼻甲、上鼻甲黏膜瓣等。游离组织：肌肉浆、阔筋膜、鼻黏膜、脂肪和骨片等；②　非自体组织。人工高分子材料、硬膜代用品、钛金属板、生物材料如医用胶、骨蜡及羟基磷灰石水泥等。Lee等［10］认为应用带蒂的组织瓣与游离组织的结果并无区别，修补材料置于瘘口的颅内侧还是颅底侧,并不影响治愈结果,置于颅底内侧易影响嗅觉。

   材料放置以三明治法为佳，即第1层为筋膜，第2层为肌肉、脂肪、骨片或脂肪、肌肉填塞，第3层为筋膜（肌肉面向上,筋膜面向下）。各层之间尽量紧密结合，勿留空隙，必要时可以使用生物胶。我们主要使用大腿阔筋膜或颞肌筋膜，大腿阔筋膜生理特性与硬脑膜十分相似,组织坚韧,易修剪成型。使用带脂肪的阔筋膜可修补蝶窦及额窦的骨缺损,脂肪可以提供一个充足的栓子,但是无血供的脂肪易液化、感染［11］。而使用颞肌筋膜是因为取材方便，放置方法为直接填塞生物胶肌浆于瘘口后表面覆盖筋膜。我们认为，瘘口的准确定位非常关键，瘘口处理需要注意：①　形成瘘口周围新鲜创面；②　过小或裂缝骨折处适当扩大瘘口方便修补；③　修补组织间结合紧密不留死腔；④　局部保持相对较高的无菌环境。瘘口大者采用三明治法较妥切，瘘口小于2.5?cm者采用生物胶肌浆+表面覆盖筋膜即可。

    脑脊液鼻漏的准确定位是手术成功的关键因素，经鼻内镜修补脑脊液鼻漏成功率高、损伤小、符合患者的利益，值得推广。

【参考文献】  ［1］ Marshall A H, Jones N S, Robertson I J. CSF rhinorrhoea: the place of endoscopic sinus surgery［J］. Br J Neurosurg, 2001, 15(1):812.

［2］ 邓满喜, 李宁.经鼻内镜修补脑脊液鼻漏的进展［J］.临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(11):525526.

［3］ 王永谦,丁美修.脑脊液鼻漏的诊治进展［J］.医学综述,2004,10(6):359361.

［4］ Wigand M E. Transnasal ethmoidectomy under endoscopic alcontrol［J］. Rhinology, 1981, 19:7.

［5］ Papay F A. Transnasal transseptal endoscopic repair of sphenoidal cerebrospinal fluid fistula［J］. Otolaryngol Head Neck Surg, 1989, 101:595.

［6］ Schmerber S, Righini C, Lavielle J P, et al. Endonasal endoscopic closure of cerebrospinal fluid rhinorrhea［J］. Skull Base, 2001, 11:1.

［7］ Mattox D E,Kennedy D W.Endoscopic management of cerebrospinal fluid leaks and cephaloceles［J］. Laryngoscope, 1996, 100:11191125.

［8］ 许庚,杨古泉,彭霭,等.经鼻内窥镜筛蝶窦脑脊液鼻漏修补术［J］.中华耳鼻咽喉科杂志,1994,29(4):231233.

［9］ 张云高,王荣光,武文明,等.脑脊液鼻漏修补术的手术入路及修补材料选择(附54例报告)［J］.临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(8):341343.

［10］ Lee T J, Huang C C, Chuang C C, et al. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluidrhinorrhea and skull base defect: Tenyear experience［J］. Laryngoscope, 2004, 114:1475.

［11］ 古家庆,安惠民,梁传余.经鼻内窥镜行脑脊液鼻漏修补术的疗效观察［J］.临床耳鼻咽喉科杂志,2002,16(5):221222.