硬质耳内镜的临床应用进展

作者：于青青 综述，王跃建 审校作者单位：中山大学中山医学院， 广州 510000 【关键词】  耳内镜；中耳；耳神经外科；微创   1  硬质耳内镜在中耳检查中的应用    用硬质耳内镜检查外耳道及鼓膜病变,能非常清晰地观察到这些部位的病变形态、性质和范围,尤其对鼓膜穿孔的微细变化、炎性病灶、蓝鼓膜以及鼓室积液等一目了然。 与电耳镜及光学显微镜比较,内镜视野角度较大、方向较多，能观察到许多隐蔽的部位。耳内镜可以通过穿孔的鼓膜或切开鼓膜进入鼓室,探及鼓室内的情况（如上鼓室、后鼓室、面神经隐窝、圆窗和卵圆窗等结构），了解病变范围、听骨链损害程度、有无肉芽和外淋巴瘘等。因此,耳内镜可作为术前检查诊断、术中探查和术后随访的有效方法之一。Silverstein等［2］对激光辅助鼓膜切开术进行了研究,用激光在鼓膜上切开2?mm的小口,使硬质内镜能直接检查中耳,其优点是能清楚观察中耳结构,术中形成无血切口,术中擦拭镜头的次数、术后并发症少和术后渗出的机会大大减少。江红群等［3］分析了经外耳道、耳后切口和颅中窝三种不同途径的中耳内镜解剖,经外耳道途径可以看见一些显微镜下的视野死角部位常常遗留胆脂瘤。经颅中窝途径检查岩尖部胆脂瘤,病灶清除彻底及听骨链重建成功。    硬质耳内镜不同的视角为鼓室隐匿部位的检查提供了方便，但并不是任何角度的内镜都适合任意部位的检查。 Baki等［4］选用手术显微镜和直径2.7、4.0?mm广角内镜(0°、30°、70°) 进行中耳解剖学研究,发现标本之间鼓室窦的大小和形状存在显著的变异。手术显微镜在手术位置不能观察到鼓室窦入口的轴线,但30°和70°耳内镜下能看到该区域。70°耳内镜观察鼓室窦侧壁较30°镜为佳。对于鼓室窦气房发育到面神经深面者,一旦鼓室窦有胆脂瘤,不能直视下清除,借助耳内镜可清除这些隐匿部位的残余胆脂瘤。2005年Karl Storz公司推出45°内镜，可较好地看清鼓窦，它提供了30°镜所不能到达的倾斜视角。相对70°镜，在进入鼓室窦后45°镜更容易操作。此外，耳内镜还可用于评价听骨链重建的术后状况及电子耳蜗植入电极的状况。    2  硬质耳内镜在中耳和乳突手术的应用　　2.1  鼓膜修补术  耳内镜应用于穿孔的鼓膜修补术中，为该手术提供了一条新的途径。Usami等［5］报 告行内镜辅助下鼓膜成形术20例(22耳),鼓膜穿孔愈合18耳,愈合率81.8%；借助内镜,能更方便地对那些鼓膜穿孔边缘看不清的患者施行微创鼓膜成形术,手术操作更加精细,手术适应证从而扩大。与传统的显微镜下修补技术相比较，耳内镜可接近结构，有利于观察其全貌和细节，因而能较好地掌握鼓膜穿孔的大小和形状，更易于作植入物的裁剪，使移植筋膜与移植床达到最佳重叠，减少出血，避免行耳内切口［6］。

    2.2  分泌性中耳炎  鼓膜切开置管术是治疗难治性分泌性中耳炎的首选方法［78］。既往耳显微镜下鼓膜切开置管, 暴露效果不理想, 耳道狭窄者特别是儿童有时需行耳内切口, 操作复杂, 不利于鼓膜置管术的推广［9］。贺广湘等［10］采用耳内镜联合监视器行鼓膜置管术，①准确选择鼓膜切开位置, 并有效控制切口的大小及方式, 避免切口过大致而术后脱管或用力过猛使管埋入鼓室腔; ②清晰了解鼓室内积液的性状, 采取有效的稀化方法, 尽量吸净积液, 从而防止术后堵管的发生; ③防止损伤正常中耳结构、耳道壁及鼓室黏膜, 有利于置管, 减少术后并发症。此外耳内镜下鼓膜穿刺抽液时能准确定位穿刺部位，减轻创伤，减少并发症，同时可以进行鼓室内注药。

    2.3  胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎  由于完壁式乳突根治术治疗胆脂瘤中耳炎手术中保留了外耳道后壁,保持外耳道和整个鼓室壁的完整性,对术后听力提高较为理想,但术中处理下鼓室、咽鼓管鼓口和后鼓室的病灶比较困难,传统显微镜术后胆脂瘤残余的发生率可达50%以上［11］。虽然颞骨高分辨CT为疾病的诊断和手术提供了帮助,但CT扫描不能准确区别胆脂瘤、黏膜水肿或乳突腔内其他软组织影,当胆脂瘤很小时CT诊断的误差率甚至高达50%以上,而此时恰好是手术切除胆脂瘤、保留听骨链并防止其他并发症的关键时期。因此,为寻找更好的减少病变残留手段扩大完壁式乳突根治术的适应证，耳科学者在一期手术及二期乳突探查术中应用了内镜,达到了减少胆脂瘤残余率和复发率的目的。Meselaty等［12］将数例胆脂瘤患者分组, 分别实行开放式、闭合式、开放式加内镜辅助手术、闭合式加内镜辅助手术, 随访12～48个月, 相应胆脂瘤复发率为30%、50%、5%和25%，显示内镜在清除病灶和减少复发方面的优越性。对于儿童胆脂瘤患者而言,尽早阻止胆脂瘤的发展尤为重要,因儿童患者对于手术及术后用药、换药等耐受力较差,且中耳解剖结构微细,经典乳突根治等手术创伤大。但耳内镜下手术痛苦小、术后恢复快、儿童易于接受［13］。Good等［14］研究发现,在显微镜下施行儿童胆脂瘤手术结束前有必要使用耳内镜探查有无未彻底清除的胆脂瘤。此外，手术中通过内镜观察鼓室内结构,确定有无听骨链异常,如听小骨缺失、畸形、关节脱位,可以确定手术治疗方案，并可在内镜下行相应治疗,如放置人工听小骨、镫骨足板切除等［15］。在对132例慢性化脓性中耳炎患者施行鼓室成形术时，Ghaffar等［16］对其中的41例使用硬质耳内镜评估听骨链的完整与活动性，另外91例则采用磨低盾板常规显微镜下观察。通过对两种探查方法所需时间的统计学比较，他们认为在中耳手术中联合使用30°硬质耳内镜能缩短手术时间，并能在不磨除盾板的情况下检查听骨链的连续性及活动性。Edamatsu等［17］也报告了内镜在电子耳蜗植入术、两窗修补术及二期听骨重建中的应用。

 3  耳神经外科手术

    由于微创外科的需求，耳内镜在耳神经外科手术的操作中已被用做重要的辅助手段。颅后窝，尤其是桥脑小脑角（cerebellopontine angle, CPA）手术的特点是路径深、术野小，暴露和接近手术区是手术的关键，这些特点极适用于内镜手术。好多学者已证明，内镜能缩小骨窗切口，绕过阻挡视野的正常组织，近距离到达脑血管、神经及病变部位，提供放大了的高清晰图象，减少对正常脑组织、神经、血管的牵拉、损伤，探及手术显微镜固定光轴下的“盲区”，因而更精确地辨别和根除病变，减少手术并发症及死亡率，并最大限度保存正常组织的结构及功能，因此耳神经外科内镜技术被认为是“匙孔”（Keyhole）手术。

    近年有关颅后窝内镜的应用研究有所增加，包括基础解剖、桥小脑角区血管减压及神经切除术、听觉脑干植入术、侧颅底区相关手术、听神经瘤切除术，尤其是保护听力的听神经瘤切除术。多数小听神经瘤患者只有中度听力损失,面神经功能良好,因此术中保存听力和面神经功能很有必要，耳内镜技术为此提供了良好的技术条件。Magnan等［18］回顾性分析了耳内镜辅助下经乙状窦后径路行中、小听神经瘤切除术119例,术后根据美国耳鼻咽喉—头颈外科学会制定的面神经功能和听力水平分级进行评估，结果显示96%的患者面神经功能为Ⅰ或Ⅱ级,49%的患者保留了可检测的听力,30%的患者保留了可用的听力。说明耳内镜辅助下经乙状窦后径路手术治疗中、小听神经瘤具有可靠和安全的优点。Gerganov等［19］用耳内镜辅助乙状窦后入路切除较大听神经瘤,每个肿瘤直径均大于3.0?cm,平均直径为3.9?cm。切除肿瘤的头部或尾部,进而提供了导入内镜的通道。在切除肿瘤的过程中可看清小脑前下动脉及其分支,少数病例可辨别椎动脉。在磨低了内听道的后嵴之后,内镜可进一步检查残留的肿瘤及开放的气房。Shahinian等［20］应用通过颅骨钻孔的匙孔技术切除听神经瘤，即在导航系统的定位下,置入内镜于靶点进行手术操作，避免大范围的脑组织暴露,降低了术后并发症, 缩短了术后恢复时间。

    耳内镜在桥小脑微血管减压及颅神经相关手术中较传统手术进路有明显优势。Badr等［21］对80例半面痉挛的患者施行了内镜辅助下乙状窦后进路的微血管减压术，随访1年以上，统计结果为92.5%的患者完全治愈，3.8%的患者症状有所改善，3.7%的患者症状无明显缓解。术者在小脑桥脑角手术中使用内镜能够明确所有病例中面神经受压迫的部位，明显提高了诊断和治疗水平，而单纯显微镜的病变定位率仅为28.0%。9例初次手术失败或术后复发施行的二次手术中，术者发现在3例患者首次手术部位并没有观察到再压迫症象，借助于内镜提供的全景多视角，探查到有2例责任静脉压迫在同侧三叉神经上，另外1例为小脑上动脉压迫同侧三叉神经导致术后复发，总结出内镜虽然不能完全代替显微镜，但可在某方面补充显微镜的不足，可以看到显微镜下的死角并提供术者额外的信息。

    涉及侧颅底区的相关手术如表皮样囊肿切除术的病例报道也较多，以往常常采用联合多种手术进路以求彻底切除, 对脑组织损伤较大。Schroeder等［22］应用30°、70°耳内镜使得单一的乳突后枕下入路或翼点经侧裂入路就可以彻底切除囊肿。且能观察到隐藏于神经、血管结构后的囊肿。联合使用内镜,术后并发症少,8例患者中,仅1例出现永久性听力下降,术后随访,无1例复发。

    4  总结与展望

    目前,硬质耳内镜已在耳科疾病的检查、诊断和治疗方面得到了广泛的应用,内镜辅助耳神经外科、颅底外科手术也逐渐开展起来,激光、超声波、导航系统等技术逐渐被引入内镜中,从而提高了诊断和治疗水平。当今内镜的配备装置日益完善,克服了以前的诸多缺点。镜头接保护套及自动冲洗装置,可在术中自动清洗附于镜头前的血迹,维持术野的清晰,缩短手术时间。内镜固定装置［23］,如气动支架固定器可固定内镜,避免了术者必须一手持镜、一手操作的不利因素,可同时双手操作,增加了手术的安全性及有效性。但是这类内镜自动冲洗及固定装置仍在实验阶段，并没有投入临床广泛应用中，而且耳内镜属于二维成像, 可造成整体解剖标志不清，内镜器械也亟待改进，耳内镜在今后相当长的时间里还无法替代传统的手术显微镜，内镜辅助显微镜手术以及简单的内镜治疗方法代替部分耳科手术仍是耳内镜发展的一个重要动向。

  此外，硬质耳内镜是单眼窥视,并不能提供深度感觉，且术中术野范围较为狭窄以及采用改变视角方向的内镜（30°45°70°90°等）操作，不仅其照明有损失，而且因改变了习惯下的直视线，造成解剖辨别上的混乱，尤其是超过60°者不能看到镜的最远端部分，这就要求术者具备熟练的内镜使用技巧和正常的局部解剖知识及内窥镜解剖知识，否则会引起严重的并发症。目前对于耳内镜微创技术的临床解剖基础研究国内外还没有系统化、规范化［3，2426］。如果耳内镜下不同入路的解剖标志定位有统一的规范，将对其临床应用产生较大的指导作用。

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