重型、特重型颅脑损伤环池完全闭塞患者治疗体会
发表时间：2009-06-20 浏览次数：906次
作者:吴挺前
【关键词】 颅脑损伤 环池 预后
急性重型、特重型颅脑损伤患者CT检查往往显示环池完全闭塞。自2006年2月至2007年2月我们共收治此类患者23例，虽经积极、规范的治疗，仍存在极高的病死率及伤残率。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男17例，女6例，年龄16～62岁，平均32.3岁。致伤原因：车祸伤18例，坠落伤5例。其中合并颈椎骨折2例，四肢严重骨折3例，骨盆骨折2例，肋骨骨折伴血气胸3例。受伤到入院时间0.5～2 h。
1.2 临床表现 入院时均呈深度昏迷，GCS评分3～5分16例，6～8分7例。瞳孔双侧散大12例，单侧散大6例，不规则5例，对光反射均消失或极迟钝。出现自主呼吸停止者2例，极度微弱者4例。
1.3 CT表现 本组患者均于入院后1 h内行头颅CT检查。首次CT均显示环池完全闭塞，其中有17例呈弥漫性脑肿胀。脑挫裂伤伴脑内血肿9例，硬膜下血肿6例，硬膜外血肿4例，脑干出血2例，蛛网膜下腔出血致环池铸形2例。
1.4 治疗方法 患者入院后即予气管插管。 5例硬膜下血肿、3例硬膜外血肿及7例脑挫裂伤伴脑内血肿者急诊行标准大骨瓣开颅减压、颅内血肿清除术。有呼吸功能障碍者机械呼吸，必要时气管切开，予脱水、抗炎、催醒、支持、对症治疗，纠正酸碱及水电解质平衡紊乱，防治多脏器功能衰竭。其中9例在病情稳定、肺部感染有效控制后行高压氧治疗。
1.5 结果和预后 按格拉斯哥预后评分（GOS）评判预后，本组病例中，死亡10例，植物状态2例，重残6例，中残4例，恢复良好1例。8例得到随访，随访时间为3～10个月，其中1例恢复正常生活与工作，2例生活能自理，4例仍在监护下接受康复治疗，1例死于其他并发症。
2 讨论
环池呈括弧状包绕脑干上部的外侧面，主要位于小脑幕上方，与下方的小脑桥脑池相隔一层蛛网膜或经小脑幕切迹与脑干的间隙直接交通[1]。 颅脑损伤时造成环池闭塞的原因有：原发脑干损伤，脑干明显肿胀；颅内血肿，局部脑水肿、脑肿胀导致小脑幕切迹疝；外伤性蛛网膜下腔出血形成环池铸形；急性脑血管扩张致弥漫性脑肿胀[2]。
重型、特重型颅脑损伤环池完全闭塞患者虽经及时、积极、规范的救治，但是其病死率及伤残程度仍远高于其他类型的颅脑损伤。张力等[3]回顾性研究了急性闭合性颅脑损伤患者的预后与CT上环池改变的关系，结果表明环池消失组病死率明显大于受压组和正常组。本组病死率达43.5%，重残及植物状态达34.8%，仅1例蛛血环池铸形者恢复良好。现分析原因如下：在急性脑外伤中环池完全闭塞提示脑干受压，是脑干损伤的可靠依据。患者于急性期死亡的主要原因是原发或继发性脑干损伤致中枢性呼吸循环衰竭。如果已经造成原发或继发脑干不可逆转损伤，虽经积极开颅手术亦难挽救生命。能度过急性脑水肿期者进入并发症期，此时脑干功能相对稳定，但由于长期昏迷卧床，机体免疫力低下，极易出现各种严重并发症，导致病死率增高。对于成功度过急性期与并发症期的患者，由于脑干网状结构及锥体束的严重受损，常处于长期昏迷及肢体功能障碍，甚至植物生存状态。
尽管环池完全闭塞可明显影响患者预后，但只要抢救及时有效，仍有一部分患者可以存活且有一部分患者恢复良好[4]。在治疗上首先尽一切可能避免低血压和低氧血症[5]；有手术指征者应尽快手术以减少脑疝持续时间；在手术过程中注重充分减压并抬起颞极使脑疝复位，使环池能在较短的时间内逐渐开放。以上措施能有效避免脑干继发性损伤的进一步加重，由此成功挽救了部分患者的生命。本组15例通过手术治疗的患者存活了10例。此外，我们通过有效地控制感染，改善多脏器功能，结合针灸与高压氧早期进行康复治疗，使患者预后得到一定程度的改善，其中1例恢复良好，4例达到了中残的效果。
【参考文献】 [1] 王守森,章翔,张发惠,等.环池前部的显微解剖研究[J].中国微侵袭神经外科杂志,2002,7(3):162-164.
[2] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M]. 武汉:湖北科学技术出版社,2005: 422-424.
[3]张力,张振文.基底池形态与闭合性颅脑损伤的预后[J].中华实用医学,2001,3(2):24-25.
[4] 龙连圣,王伟明,江基尧,等.环池影像对急性颅脑损伤患者预后的预测[J].中华神经外科疾病研究杂志,2003,2(1):69.
[5] 江基尧,朱诚,罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M]. 上海:第二军医大学出版社,2003: 10.
