颅内血肿微创清除术治疗暴发型小脑出血
发表时间：2009-11-24 浏览次数：807次
颅内血肿微创清除术治疗暴发型小脑出血作者：程桂玲 吕涌涛 作者单位：250031济南，山东省交通医院神经内科 【关键词】 大量小脑出血 大量小脑出血的预后较差。我院神经内科应用颅内血肿微创清除术治疗暴发型小脑出血12例，取得了满意疗效，现报告如下。1 对象与方法 1.1 对象 系2000年1月～2007年6月在我院神经内科住院的小脑出血患者12例，均经颅脑CT证实，男5例，女7例；年龄51～84岁，平均65.1岁；病程4～18 h，平均7.3 h。有高血压病史9例，3例无高血压病史者入院时血压均高于220/110 mmHg（1 mmHg=0.1333 kPa）;合并糖尿病3例，既往有脑卒中病史2例，心脏病史4例，陈旧性心肌梗死1例。临床表现：本组术前均处于昏迷状态,按格拉斯哥昏迷量表（GCS）计分:3～5分8例；6～8分3例；9分1例。中枢性高热3例，血压200～250/90～150 mmHg。术前应用呼吸兴奋剂维持呼吸4例，其中1例合并用升压药维持血压。双侧瞳孔散大固定、光反射消失2例，双侧瞳孔不等大3例，应激性溃疡4例。颅脑CT：小脑半球出血10例，蚓部出血2例。出血量按多田氏公式计算，15～19 ml 3例，20～29 ml 6例，＞30 ml 3例。12例均有脑室系统积血，第三、第四脑室铸型8例，伴单侧侧脑室积血3例，不同程度脑积水4例，脑干受压变形7例。 1.2 治疗方法 穿刺定位及操作方法严格按《颅内血肿微创清除术规范化治疗指南》［1］进行。首先行侧脑室前角穿刺引流术，取仰卧位，常规消毒，沿平行于正中矢状面，垂直于双侧外耳道假设连线方向进针，钻透颅骨后，去掉电钻，更换塑料针芯，旋转进入侧脑室，有血性脑脊液流出后，连接侧管引流，待颅内压降至正常后暂闭管。更换手术包，行小脑血肿微创清除术，取侧卧位，选择正中矢状线旁开2.5 cm与横窦线下1.5cm的交点为穿刺点，沿平行于最大血肿层面线和正中矢状线方向进针，方法同上，进入血肿腔后缓慢抽吸，生理盐水冲洗置换，至引出的冲洗液变淡，向血肿腔及脑室内各注入尿激酶2万单位，闭管3～4 h开放引流管;每日冲洗1～2次。拔针指征：CT显示血肿清除≥出血量的2/3即可拔除小脑穿刺针，如脑室内积血消失，闭管24～48 h，无颅内压增高临床表现，复查颅脑CT证实脑室无扩大，即可拔除脑室穿刺针。2 结果 本组平均手术用时1.75 h;穿刺针留置时间为2～12 d，脑室引流平均9.7 d，血肿清除平均5.7 d。本组治愈9例，均于术后24～48 h清醒，3～4 d自己进食，拔除引流管后可坐起，15～20 d下床活动。30 d神经功能缺损程度评分9例降低100%，GCS评分9例均为13～15分。本组死亡3例，其中1例术前呼吸浅慢，用呼吸兴奋剂维持后手术，术后呼吸无改善，于术后45 h死亡；1例术中有新鲜出血，出现呼吸停止，抢救后恢复，于术后24 h死亡；1例因合并肺感染、阵发性房颤、心功能不全于术后25 d死亡。本组并发上消化道出血5例，肺部感染3例，电解质紊乱3例，一过性精神障碍2例。3 讨论 小脑出血占脑出血的10%［2］，暴发型小脑出血为一侧小脑半球或蚓部较大量出血，一般出血量在>15 ml，血肿迅速地压向脑干的腹侧或破入脑室，引起高颅压，极易导致枕骨大孔疝，造成患者生命危险。本组患者出血量均>15 ml， 均伴有脑室系统积血，第三、第四脑室铸型8例，脑积水4例，脑干受压变形7例;均属于暴发型小脑出血。暴发型小脑出血病死率极高，内科药物治疗效果不佳，选择手术治疗刻不容缓，但传统的外科开颅血肿清除术因其术前准备时间长，操作较复杂，且手术创伤大，致残性高，术后往往导致患者永久性残疾。而颅内血肿微创清除术操作简便、不需开颅、无需全麻、床边即可实施。本组抢救成功9例，术后24～48 h神志转清，3～4 d自己进食，无需鼻饲，15～20 d下床活动。其中3例已出现呼吸及血压等生命体征紊乱，因及时手术，生活完全自理。死亡3例，其中1例因合并多种并发症死亡，病死率明显较低。应用微创穿刺脑室+血肿引流术治疗暴发型小脑出血伴脑室积血有以下优点：（1）术前准备简单，为重症患者赢得了手术时机；（2）创伤小、手术时间短。本组手术平均用时1.75 h；（3）穿刺针为硬通道，密闭性好，不易感染，可适当延长引流管保留时间，每天给于冲洗置换，有利于脑脊液循环；（4）神志迅速恢复，并发症发生率低；(5)不受年龄限制，本组70～79岁3例，≥80岁2例，术后均恢复良好。【参考文献】 ［1］胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创清除术规范化治疗指南［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2003.98～132. ［2］蒲传强，郎森阳，吴卫平.脑血管病学［M］.北京：人民军医出版社，1999.299.
