老年鼻炎的诊断与治疗

作者：刘莹 程雷作者单位：２１００24江苏省南京市，江苏省老年医院耳鼻咽喉科 210029江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科 【关键词】  鼻炎　　随着老龄人口的增加，老年鼻炎的患病人数也随之增加，影响了老年人的生活质量。年龄对鼻腔的影响包括结构、黏膜、嗅觉、激素以及神经等方面的变化。老年人鼻部骨结构以及鼻腔黏膜、腺体和微血管等发生退行性变，导致鼻甲变薄、鼻腔宽大、纤毛清除功能减弱，较易发生鼻病。有研究发现［1］，绝经期后老人的鼻腔黏膜虽然正常，但杯状细胞减少，弹性结构萎缩，基底膜变厚；黏膜中缺乏性激素，柔软度及弹性变差，可能导致鼻阻力增加。由于上述退行性变和全身免疫功能下降，加之老年人鼻腔呼吸区和嗅区细胞的局部免疫力降低［2］，较易发生鼻腔感染。因此，老年鼻炎有其自身的一些特点，须引起临床重视。   　　1  临床常见类型   　　1.1  非变应性鼻炎 　　血管运动性鼻炎（vasomotor rhinitis）、萎缩性鼻炎（atrophic rhinitis）、味觉性鼻炎（gustatory rhinitis）是老年人最常见的非变应性鼻炎（nonallergic rhinitis）［3］。鼻黏膜由交感和副交感神经支配，控制血管和腺体的活动。血管运动性鼻炎患者明显有自主神经功能障碍［4］。老年人自主神经功能易失调，血管运动性鼻炎多见。其症状与变应性鼻炎（allergic rhinitis, AR）基本相似，主要为打喷嚏、流清水样涕、鼻塞和鼻痒等。免疫学检查（变应原皮肤试验和特异性IgE抗体测定）可将两者区别开来，通常AR免疫学检查呈阳性，而血管运动性鼻炎呈阴性。神经肽、各种环境因素刺激（氧化氮、臭氧、烟雾等）以及胃食管反流等与血管运动性鼻炎发病有关［4-6］。      萎缩性鼻炎是一种以鼻黏膜萎缩或退行性变为病理特征的慢性炎症，多与鼻臭杆菌感染、手术、外伤、肉芽肿病、放疗以及老龄有关［3］。患者常有鼻塞、鼻腔干燥感、鼻出血、嗅觉丧失、头痛和头昏等症状。鼻腔检查见鼻黏膜干燥、鼻腔宽大、鼻甲萎缩、鼻腔内大量脓痂充塞，呈黄色或黄绿色，并有恶臭。    　　辛辣食物可诱发流清涕，也称为味觉性鼻炎，可能是由于辣椒辣素刺激感觉神经纤维，导致释放速激肽和其他神经肽类。      老年人一般患有其他疾病而同时采用多种药物治疗。许多药物可诱发鼻炎，常见的有阿司匹林、非类固醇类抗炎药（NSAIDs）、血管紧张素转换酶抑制剂、α受体阻滞剂等［7］。而药物性鼻炎（rhinitis medicamentosa）是由于长期使用鼻内减充血剂所致，主要表现为鼻塞，可有流涕症状。   　　1.2  AR 　　AR是特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质释放，并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。本病以鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样鼻涕和鼻塞为主要特征。老年人免疫系统发生明显变化，大多数T细胞功能减退［8］。有调查显示变态反应症状发作的严重程度随年龄增长而减轻，＞60岁老年人罹患变应性疾病比年轻人明显减少［9-10］。同样，Jackola等［11］ 发现60岁的老年患者血清总IgE及变应性疾病的发生率下降。Burrows等［12］ 研究发现，老年人群中变应原皮试阳性率为36.6％。Huss等［13］ 报道，在75例年龄＞65岁的哮喘患者中变应原皮试的阳性率为74.7％，而室内变应原皮试的阳性率为53.2％。但由于近年来老龄人口的增加以及变应性疾病总体发病率的上升，老年AR的患病人数也随之增多。     　2  诊断       老年人中各种类型的鼻炎很普遍，首先要详细询问病史，包括用药史。仔细检查鼻腔，包括前鼻镜和鼻内镜检查。如果嗅觉障碍没有明显的病因，必须通过神经系统检查以及简易的精神测试来排除相关疾病。可进行MRI检查以区分嗅觉功能障碍是由于阿尔茨海默病抑或正常老龄化改变所致。如果病史和体格检查怀疑AR，还需要进行变应原检查，包括皮肤试验和（或）特异性IgE测定，以便正确诊断。  

　3  治疗   　　3.1  非变应性鼻炎的治疗 　　对于萎缩性或干燥性鼻炎，主要治疗目的是湿润鼻腔黏膜。用生理盐水冲洗鼻腔可减轻鼻腔干燥，清除黏稠的分泌物和干痂。一些随机对照研究显示，用生理盐水冲洗鼻腔是治疗鼻腔炎症性疾病的安全、有效、耐受良好的方法。另外，纯芝麻油也可减少患者鼻腔干痂［14］。       抗胆碱能药对缓解血管运动性鼻炎或味觉性鼻炎的流涕症状有良好效果。异丙托溴胺（ipratropium bromide）鼻喷剂起效迅速，一般为15~30 min，可有效控制前、后鼻漏，但对喷嚏和鼻塞无效。总体上不良反应少，部分患者可能发生鼻出血和鼻腔干燥。 

    虽然局部和全身的减充血剂可改善鼻黏膜充血，但由于会加重鼻腔干燥以及可能引起全身不良反应，如精神错乱、排尿困难、烦躁、青光眼加重等，在老年人中应尽量避免使用。  

　　3.2  AR的治疗

　　AR的治疗原则由环境控制、药物治疗、免疫治疗和患者宣教四部分构成。由于第一代抗组胺药的中枢不良反应以及与其他药物的相互作用，老年人应慎用。第二代抗组胺药（如氯雷他定、西替利嗪、地氯雷他定等）可高效、选择性地拮抗H1受体，而没有抗胆碱能或α-肾上腺素能受体拮抗作用，在老年AR患者中的安全性是肯定的［15-17］。但老年人通常患有其他疾病，如心血管系统疾病，并同时采用多种药物治疗，特别应重视药物间以及药物与食物间的相互作用，以及是否具有潜在的心脏不良反应［18］。临床上应选择安全性好的药物，使用常规推荐剂量进行规范化治疗，并注意加强对不良反应的观察。        鼻用糖皮质激素是治疗中-重度持续性AR的一线用药，在老年人中亦有良好的耐受性［17］。有研究评价了鼻用激素对眼压和白内障形成的影响，结果显示不良反应的发生率与未使用者相似［19］。鼻用激素偶尔会有一些局部不良反应（发生率10%左右），如鼻黏膜刺激感、咽痛、鼻出血等，一般较轻微，改变喷药方式或更换药物有时能减少不良反应的发生。由于全身生物利用度低，鼻用糖皮质激素发生下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴抑制的危险性很小。        　　Asero［20］ 评价了年龄≥54岁、对豚草和桦木花粉过敏的患者行皮下注射免疫疗法的效果，认为在老年人中进行特异性免疫治疗是有效的。但老年AR免疫治疗的有效性和临床价值还没有得到真正的研究，有待进一步探讨。  

【参考文献】  　　［１］Toppozada H. The human nasal mucosa in the menopause (a histochemical and electron microscopic study)［J］. J Laryngol Otol, 1988, 102（4）: 314-318.

　　［2］Getchell ML, Chen Y, Ding X, et al. Immunohistochemical localization of a cytochrome P-450 isozyme in human nasal mucosa: age-related trends［J］. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1993, 102（5）: 368-374.

　　［3］Joe S, Benson A. Nonallergic rhinitis［M］∥Cummings CW, Flint PW, Harker LA, et al. Cummings Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby， 2005：990-1000.

　　［4］Loehrl TA, Smith TL, Darling RJ, et al. Autonomic dysfunction, vasomotor rhinitis, and extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux［J］. Otolaryngol Head Neck Surg, 2002, 126（4）: 382-387.

　　［5］Lal D, Corey JP. Vasomotor rhinitis update［J］. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2004, 12（3）: 243-247.

　　［6］Giannessi F, Ursino F, Fattori B, et al. Immunohistochemical localization of 3-nitrotyrosine in the nasal respiratory mucosa of patients with vasomotor rhinitis［J］. Acta Otolaryngol, 2005, 125（1）: 65-71.

　［7］Bateman ND, Woolford TJ. The rhinological side-effects of systemic drugs［J］. Clin Otolaryngol Allied Sci, 2003, 28（5）: 381-385.

　　［8］Pawelec G, Barnett Y, Forsey R, et al. T cells and aging［J］. Front Biosci, 2002, 7: 1056-1183.

　　［9］Hanneuse Y, Delespesse G, Hudson D, et al. Influence of aging on IgE-mediated reactions in allergic patients［J］. Clin Allergy, 1978, 8（2）: 165-174.

　　［10］Mediaty A, Neuber K. Total and specific serum IgE decreases with age in patients with allergic rhinitis, asthma and insect allergy but not in patients with atopic dermatitis［J］. Immun Aging, 2005, 2（1）: 9.

　　［11］Jackola DR, Pierson-Mullany LK, Daniels LR, et al. Robustness into advanced age of atopy-specific mechanisms in atopy-prone families［J］. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2003, 58（2）: 99-107.

　　［12］Burrows B, Barbee RA, Cline MG, et al. Characteristics of asthma among elderly adults in a sample of the general population［J］. Chest, 1991, 100（4）: 935-942.

　　［13］Huss K, Naumann PL, Mason PJ, et al. Asthma severity, atopic status, allergen exposure and quality of life in elderly persons［J］. Ann Allergy Asthma Immunol, 2001, 86（5）: 524-530.

　　［14］Johnsen J, Bratt BM, Michel-Barron O, et al. Pure sesame oil vs isotonic sodium chloride solution as treatment for dry nasal mucosa［J］. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2001, 127（11）: 1353-1356.

　　［15］Kaliner MA. H1-antihistamines in the elderly［J］. Clin Allergy Immunol，2002, 17: 465-481.

　　［16］Hansen J, Klimek L, Hormann K. Pharmacological management of allergic rhinitis in the elderly: safety issues with oral antihistamines［J］. Drugs Aging, 2005, 22（4）: 289-296.

　　［17］程雷, 三好彰, Shirakawa T. 老年变应性鼻炎的诊治［J］. 中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志, 2000, 8（5）: 259-260.

　　［18］刘莹, 程雷. 氯雷他定治疗老年变应性鼻炎的心脏安全性研究［J］. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2007, 42（9）: 647-649. 　　［19］Benninger MS, Ahmad N, Marple BF. The safety of intranasal steroids［J］. Otolaryngol Head Neck Sury, 2003, 129（6）: 739-750.

　　［20］Asero R. Efficacy of injection immunotherapy with ragweed and birch pollen in elderly patients［J］. Int Arch Allergy Immunol, 2004, 135（4）: 332-335.