阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的围手术期治疗

作者:李延忠,王岩

作者单位：山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉-头颈外科，卫生部耳鼻喉科学重点实验室， 济南 250012 【摘要】  探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS) 围手术期的治疗措施和必要性。方法 回顾性分析1030例OSAHS患者围手术期发生各种严重并发症的情况。1030例分为A组：2002年8月底以前未进行系统的围手术期治疗者396例；B组：2002年9月以后进行系统的围手术期治疗者634例，主要治疗包括手术前持续正压通气、术中熟练的技术操作并严格止血、术后监护等。结果 A组术中因并发症死亡1例，术后发生原发性咽部出血10例、继发性出血15例、短期鼻咽返流35例、鼻咽闭锁1例。B组术后发生原发性咽部出血4例、继发性出血9例、短期鼻咽返流11例。与A组比较，B组并发症的发生率明显降低（P＜0.05）。两组均无其他严重心脑血管并发症出现。结论 OSAHS患者手术有极大的潜在危险，加强围手术期的治疗能显著提高患者对手术及麻醉的耐受性, 降低手术风险, 减少并发症的发生。 【关键词】  睡眠呼吸暂停 阻塞性 围手术期 治疗　　LI Yanzhong， WANG Yan　　（Department of Otorhinolaryngology & Head and Neck Surgery, Qilu Hospital of Shandong University,  Key Laboratory of Otorhinolaryngology of Health Ministry, Jinan 250012, China）　　To investigate the management and implications during the  perioperative period of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS).  Methods  Serious complications during 1030  OSAHS operations  from 1998 to 2007 were retrospectively analyzed. Of them,  before  September 2002, 396 patients (group A) were not treated with comprehensive management, and  after September 2002, 634 patients (group B) were treated with comprehensive managements.  Results  In group A, one patient died of complications, ten had primary hemorrhage, fifteen had secondary hemorrhage, thirtyfive had nasopharyngeal refluxing in the  short term, and one had nasopharyngeal clausura after the operations. In group B, four had primary hemorrhage, nine had secondary hemorrhage, eleven had nasopharyngeal refluxing in the short term after the operations. Complications were decreased in group B compared with group A (P＜0.05). Conclusion  Comprehensive preoperative management can improve the patients′ tolerance of surgery and anesthesia, and reduce surgical risks and postoperative complications.　　Key words: Sleep apnea, obstructive; Perioperative period; Treatment   　　阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS) 主要由于上气道狭窄或阻塞, 造成患者睡眠时反复发生呼吸暂停和低通气,导致血氧饱和度下降、睡眠结构紊乱。长期的低氧血症和高碳酸血症,可使自主神经系统的功能异常,引起肺动脉高压、高血压、心率失常,  最终常致严重的心、肺、脑并发症,甚至死亡。外科手术是治疗OSAHS 的重要措施之一［1］，但由于患者睡眠时长期处于低氧血症,多脏器功能已处于受损状态,对手术和麻醉药物的耐受性明显下降,国内外均有手术直接导致患者死亡的报道［23］。学者们逐步认识到从术前准备到术后康复这一围手术期的重要性，力求手术安全、患者顺利康复。现就10年间我们进行OSAHS患者围手术期的治疗情况进行总结，报告如下。　　1  资料与方法

　　1.1  研究对象  1998年1月至2007年12月，在卫生部耳鼻喉科学重点实验室及山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科经过全夜（超过7h）多导睡眠图(polysomnography,PSG)监测，符合OSAHS诊断标准［4］行手术治疗且资料完整者共1030例。分为A组：2002年8月底以前未进行系统围手术期治疗者396例；B组：2002年9月以后进行系统围手术期治疗者634例。两组病例构成情况无明显差异，包括体重指数（body mass index ,BMI）、呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）、最低血氧饱和度（lowest saturation，LSaO2）等，见表1。（略）

　　1.2  诊断方法

　　1.2.1  睡眠监测方法  采用32导双床PSG监测仪和Polysmith睡眠分析软件(Neurotronick,美国)，监测项目包括脑电图、颏下肌电图、眼动电图、鼻口气流、胸腹运动、血氧饱和度、心电图、腿动、体位、鼾声等指标。鼻口气流采用三相热敏感受器，胸腹动度使用胸腹张力仪，血氧饱和度使用脉冲式血氧仪。

　　1.2.2  纤维鼻咽喉镜检察  应用ENF T3纤维鼻咽喉镜(Olympus,日本)、录象机(Panasonic，日本)、PVM2503MD显示器（Sony，日本）、5502型摄录象系统（Wolf，德国），对OSAHS患者进行鼻腔、鼻咽、口咽、下咽及喉腔进行检查，患者取坐位，鼻腔及咽喉部不用任何麻醉剂及黏膜收敛剂，嘱患者平静呼吸。分别记录鼻腔阻塞性病变（包括鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、鼻息肉等）和腭咽、舌根下咽平面狭窄。

　　1.3  围手术期治疗

　　1.3.1  概念  围手术期为从确定手术治疗时起，到与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时期，包括患者术前、中、后整个诊治过程三个相连续的阶段。

　　1.3.2  术前心理准备  多数OSAHS患者对手术均有不同程度的心理紧张,对其予以正确的心理疏导非常必要，提示OSAHS具有生命危险，手术治疗可以达到一定的效果，但只是OSAHS治疗的一部分。向患者阐明术中、后可能出现的出血、疼痛,局麻手术的配合，发声、饮食呛咳，以及症状改善程度等问题，消除其紧张、恐惧的心理，以期患者主动配合手术。

　　1.3.3  术前一般治疗  均进行常规的全身检查，包括血压、心电图、血常规、凝血四项、血糖等。对合并有其他疾病的患者尽可能治疗，使其达到或接近正常，术前2～3d给予静脉滴注抗生素，手术前30min肌肉注射巴曲亭或立止血。

　　1.3.4  术前正压通气治疗  对重度OSAHS患者术前3～7d予以Auto持续正压通气辅助治疗。

　　1.3.5  术中治疗  手术熟练程度和技巧非常关键，必须经过严格训练和一定数量手术的经验积累，达到速度快、损伤轻、手术到位、出血少、无其他并发症等较高水平要求。手术应做到以下几点：①动作轻柔，减少术后声门和气道水肿的机会；②术中严格止血，用单极或双极电凝，明显的血管可以结扎；③可用等离子刀沿扁桃体被膜将其切除，基本实现无血手术；④手术时间应在40～60min左右，不可太长。

　　1.3.6  术后治疗  患者术毕两种情况下可回病房监护室，①局麻患者观察10min不出血；②全麻患者5～30min内麻醉清醒、肌力恢复后拔管，未留置气管插管。呼吸道管理采用综合措施，用口鼻面罩持续低流量给氧，心电、脉搏、血压及氧饱和度监护6h。在监护期间尽量让患者保持清醒，即经常唤醒患者，让其深呼吸。术后第2d 开始用生理盐水、庆大霉素、地塞米松进行口咽部雾化吸入2次/d。术后应用抗生素7d,止血剂1～3d,7d拆线。

　　1.4  选择麻醉方式

　　1.4.1  局部麻醉手术  对于比较年轻（一般≤45岁）、体质较好，且无严重并发症的轻、中度OSAHS患者，宜考虑在局部麻醉下完成手术。

　　1.4.2  全身麻醉手术  适用于年龄较大，病情较重，手术切除范围较大和复杂的手术，如舌根、正颌及部分UPPP手术等，可常规在气管插管或经气管切开插管全身麻醉。

　1.5  手术方法  根据术前上呼吸道阻塞或狭窄部位定位诊断的结果，就相应的阻塞部位结合各个患者造成该部位狭窄或阻塞的病因，选择相应的手术治疗方案。术式一般有改良悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty,UPPP）、激光辅助的腭咽成形术（laserassisted uvulopalatopharyngoplasty,LAUP）、鼻窦镜下鼻通气手术、舌根部分切除术、舌骨悬吊术。

　　1.6  统计学处理  应用SPSS11.0 for Windows 统计软件包作分析处理,手术前与术后均数的比较采用配对t检验。

　　2  结果

　　2.1  各种手术围手术期出现的严重并发症  1030例OSAHS患者中有1029例顺利完成手术，各种手术围手术期出现严重并发症情况见表2。（略）

　　LUAP手术主要在1998～1999年间开展，术后并发症多为短期鼻咽返流， 1～3个月后恢复，继发性出血多为假膜脱落造成，一般经局部压迫或双极电凝可止血，但有1例发生鼻咽闭锁，经再次手术后症状改善。局部麻醉下UPPP主要在2000～2005年间开展，出现原发性出血多因血压升高，扁桃体下极及悬雍垂根部活动性出血，经重新缝合或双极电凝可止血。继发性出血一般量不多，经压迫后可止血，短期鼻咽返流1～3个月后恢复。气管插管全麻下改良UPPP术后发生原发性出血3例，均需再次气管插管全麻下行止血术，1例因咽腔后壁黏膜肥厚，术后放置通气管损伤引起，止血后行气管切开术防止呼吸道阻塞，另2例出血点位于扁桃体下极，经电凝及缝合止血后顺利拔管。鼻通气手术有1例在气管插管全身麻醉时插管前出现心跳呼吸骤停，后经插管人工呼吸及心脏复苏抢救，无效死亡。10例继发性出血主要为下鼻甲后端创面出血，经填塞压迫后血止。多平面手术由于加强围手术气处理除1例发生短期鼻咽返流外未出现其他并发症。

　　2.2  两种手术方式下两组病例发生严重并发症情况  腭咽、鼻通气手术方式下，两组病例发生严重并发症的情况，见表3。（略）

　　*P＜0.05 vs A组  

　　各种腭咽手术下进行系统围手术期治疗者，原发性、继发性出血及短期鼻咽返流等并发症明显减少，所有患者无严重心脑血管病及死亡病例发生。鼻通气手术发生并发症均较少，但在未进行系统围手术期治疗前发生1例死亡病例。

　　3  讨论

　　3.1  腭咽手术围手术期治疗  OSAHS患者长期夜间缺氧，高碳酸血症及睡眠结构紊乱,导致机体一系列病理生理变化,常有多种合并症存在,全身情况较差,在中重度患者中其围术期风险更大［57］。术前需重视心肺等重要脏器的功能评估, 处理好高血压、心脏病、糖尿病等并存疾病,这是实行手术的前提条件。术前严格掌握手术适应证，本研究所有病例于手术前进行PSG监测，确定诊断和判断病变的严重程度，并在常规耳鼻咽喉部检查的基础上，使用纤维咽喉镜检查确定上气道阻塞的部位，进一步确定手术方案。2002年以前，628例腭咽部手术中的患者未强调围手术期管理，没有进行正压通气治疗，术后也未进行监护，其中263例主要是在局部麻醉下行激光辅助的腭咽成形术和不保留悬雍垂的腭咽成形术，发生短期鼻咽返流35例（13.1%），咽部原发出血10例（3.8%），继发出血10例（3.8%），并发生1例鼻咽闭锁。短期鼻咽返流主要与切除悬雍垂有关，激光手术造成1例鼻咽闭锁，可能与手术创面瘢痕挛缩有关。2002年以后，加强围手术期治疗，对重度和术前最低血氧饱和度＜75 %的OSAHS患者,术前进行经鼻持续性正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP)治疗3～7d，待患者缺氧症状明显改善后再进行手术。    　　术前CPAP治疗可使OSAHS患者的呼吸暂停指数明显减少或消失，睡眠结构改善，化学感受器敏感性提高,通气驱动性增强，促进肺泡通气量增加，血氧饱和度提高，心肌供血增加，改善心肺功能，从而降低手术致死并发症的发生［89］。本组患者在2005年以前多采用局部麻醉，一般选择比较年轻以及病情较轻的患者，具有手术反应小、术后并发症少、相对安全、术中易于观察、术后恢复快等优点，但需要患者术中的密切配合，手术前心理指导相当重要。出现的主要并发症有：原发性出血，主要是因为扁桃体下极及悬雍垂根部活动性出血，经重新缝合或双极电凝可止血；继发性出血，一般量不多经压迫后可止血，短期鼻咽返流一般1～3个月后恢复，无呼吸道并发症的发生。2005年以后的手术多数在全身麻醉下完成,由于加强麻醉拔管后的上气道管理以及手术后进监护室的特别护理，无呼吸道并发症发生。对于全身麻醉术后拔管时机的选择，应权衡患者个体呼吸道和心血管情况，一方面拔管过早患者未完全清醒,易致呼吸道意外；但另一方面,延迟拔管患者对气管插管难于忍受,加之语言交流障碍,环境陌生、创面疼痛刺激等原因产生焦虑躁动，容易增加心血管意外发生［1011］。本组病例主要的并发症是咽部出血，原发出血4例（1.1%），继发出血2例（0.55%），出血的发生率明显低于2002年以前。无发生鼻咽返流及鼻咽闭锁,无心脑血管意外的发生。有学者［1213］研究报告，咽部原发性出血是UPPP手术的主要并发症。经过系统的围手术期处理，可以降低手术风险，防止重大并发症发生［14］。

　3.2  鼻通气手术的围手术期治疗  对于鼻部有明确阻塞性病变的OSAHS患者，如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥厚、鼻息肉、后鼻孔闭锁等，矫正鼻阻塞是整体治疗中的重要组成部分。另外， CPAP治疗也需要经鼻腔通气，所以鼻部手术对治疗OSAHS显得尤为重要。OSAHS患者的鼻通气手术与一般患者相比有一些不同特点，首先必须重视患者长期慢性缺氧的存在，手术前尽量改善。对于手术时机，我们一般根据患者的具体病变情况，严重者可选择在腭咽手术恢复3个月后再进行，病变较轻或者鼻部阻塞严重者则先行鼻部手术，一般情况好者可联合多平面手术,本组患者中有18例一期行鼻通气+舌骨悬吊术。鼻部手术发生的主要并发症是继发性鼻腔出血；2002年以前发生鼻腔出血5例（3.76%），2002年以后发生鼻腔出血7例（2.60%）。2002年以前的1例死亡病例，是在行鼻腔手术前进行气管插管全身麻醉时发生，主要因为患者咽腔狭窄舌根后坠，致插管困难，年龄偏大，心脏功能不良，属于重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，围手术期处理不全面，导致意外死亡。

　　3.3  围手术期治疗的重要性  围手术期治疗学是以系统研究与阐述手术为中心, 从患者住院作术前准备, 直至术后有关的治疗基本结束这一过程。加强围手术期治疗已成为外科临床医学的重要模式［15］，本组病例在加强围手术期治疗以后各种并发症的发生率明显降低，没有发生呼吸道及心脑血管意外等致命并发症。总之，对于对全身多系统多器官都可能造成损害的OSAS来说，系统的围手术期治疗对防止严重并发症的发生具有重要的临床意义。

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