鼻部手术联合其他平面手术治疗OSAHS疗效分析
发表时间：2009-06-19 浏览次数：879次
作者：张庆泉作者单位：岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉-头颈外科， 山东 烟台 264000 【摘要】 探讨鼻部手术联合其他平面手术（如腭咽平面、舌咽平面手术）治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｓｌｅｅｐ ａｐｎｅａｈｙｐｏｐｎｅａ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＯＳＡＨＳ）的效果。方法 32例患者术前均行多导睡眠呼吸监测（ｐｏｌｙｓｏｍｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＰＳＧ）确诊，所行鼻部手术包括单纯鼻中隔偏曲黏膜下切除术１８例、鼻中隔偏曲黏膜下切除术加单侧下鼻甲黏膜下部分切除术10例、鼻中隔偏曲黏膜下切除术加双侧下鼻甲黏膜下部分切除术2例、鼻中隔偏曲黏膜下切除术加单侧鼻息肉切除加筛窦开放术2例。术中同期联合悬雍垂腭咽成形术（ｕｖｕｌｏｐａｌａｔｏｐｈａｒｙｎｇｏｐｌａｓｔｙ，ＵＰＰＰ）26例；UPPP手术、舌根部分切除、舌骨悬吊4例；舌根部分切除、舌骨悬吊2例。32例中2例重度患者行气管切开全麻下行ＵＰＰＰ和鼻部手术、舌根部分切除术，２例因为气管插管和拔除气管套管困难，在手术结束后行气管切开，余28例均在气管插管全麻下进行手术，术后进ICU监护12～24h，随访１年。结果 治愈10例，好转12例，减轻9例，无效1例，所有患者无手术并发症发生。结论 鼻部手术联合其他平面手术治疗ＯＳＡＨＳ可取得良好效果。对于重度ＯＳＡＨＳ或气管插管困难者，术前行气管切开术或手术结束即行气管切开，能有效预防手术并发症的发生。 【关键词】 睡眠呼吸暂停 阻塞性 悬雍垂腭咽成形术 鼻中隔偏曲矫正术 下鼻甲部分切除术 ZHANG Qingquan, SONG Xicheng, ZHANG Hua, SUN Yan, WANG Qiang, WANG Yongfu (Department of Otorlaryngology & Head and Neck Surgery, Yantai Yuhuangding Hospital Affiliated to Qingdao University, Yantai 264000, Shandong, China) To investigate the therapeutic effect of nostril surgeries combined with other plan surgeries for obstructive sleep hypopnea syndromes (OSAHS). Methods Of 32 patients with OSAHS, 18 received submucous resection of the nasal septum, 10 received submucous resection of the nasal septum and unilateral submucous inferior turbinectomy, 2 received submucous resection of the nasal septum and bilateral submucous inferior turbinectomy, and 2 received submucous resection of the nasal septum and unilateral polypectomy and ethmoidotomy. Also 26 patients receivedｕｖｕｌｏｐａｌａｔｏｐｈａｒｙｎｇｏｐｌａｓｔｙ(UPPP). And 4 patients received combination therapies including nostril surgeries, UPPP, partial resection of the lingual root and suspension of the lingual bone, and 2 received combination therapies including nostril surgeries, partial resection of the lingual root and suspension of the lingual bone. Among 32 patients, 2 severe patients received combination therapies under general anaesthesia, 2 received a tracheotomy at the end of the operations and the other 28 received the operations under general anaesthesia. All patients received guardianship therapies for 1224 hours in the ICU after the operations and a followup for one year. Results According to the standard of the Hangzhou conference， 10 cases were cured, 12 cases were improved, 9 cases were relieved and 1 case was invalid. No complications occurred. Conclusions Nostril surgeries combined with other plan surgeries can obtain favorable effect for OSAHS. For severe patients, tracheotomy should be performed before or after the operations to prevent complications.
Key words： Sleep apnea， obstructive; Uｖｕｌｏｐａｌａｔｏｐｈａｒｙｎｇｏｐｌａｓｔｙ; Submucous resection of nasal septum; Partial inferior turbinectomy 上气道各个部位的狭窄均可导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｓlｅｅｐ ａｐｎｅａｈｙｐｏｐｎｅａ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＯＳＡＨＳ）的发生，许多ＯＳＡＨＳ患者可有鼻、鼻咽、口咽和下咽腔等上气道多个平面的狭窄和阻塞。因此，并非所有的ＯＳＡＨＳ患者均可通过传统的悬雍垂腭咽成形术（ｕｖｕｌｏｐａｌａｔｏｐｈａｒｙｎｇｏｐｌａｓｔｙ，ＵＰＰＰ）来改善和恢复上气道通气功能，应根据具体阻塞部位采取有针对性的手术，以获得良好的治疗效果。我们采用鼻部手术联合ＵＰＰＰ或舌根、舌骨手术治疗ＯＳＡＨＳ患者32例，取得了良好的疗效，报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 ２００５年１月至２００６年３月，在我科行鼻部手术联合ＵＰＰＰ或舌根舌骨手术治疗ＯＳＡＨＳ的患者32例，男２8例，女4例，25～６1岁，平均41岁。术前均行整夜多导睡眠呼吸监测（ｐｏｌｙｓｏｍｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＰＳＧ）确诊为ＯＳＡＨＳ，诊断依据符合杭州标准［1］。
1.1.1 口咽检查 双侧扁桃体肿大Ⅰ°１8例、Ⅱ°11例、Ⅲ°3例，同时伴有悬雍垂肥厚１6例；舌体肥大4例，其中Ⅱ°度3例，Ⅱ°度1例；咽侧索肥厚１9例。
1.1.2 鼻腔检查 32例均有鼻中隔偏曲，单纯鼻中隔偏曲18例；鼻中隔偏曲合并下鼻甲肥厚１2例，其中鼻中隔偏曲合并单侧下鼻甲黏膜肥厚10例，鼻中隔偏曲合并双侧下鼻甲黏膜肥厚2例；鼻中隔偏曲合并单侧鼻息肉、筛窦炎2例。
1.1.3 ＣＴ检查 进一步明确鼻部病变情况，2例鼻息肉患者合并同侧筛窦炎症，余30例排除鼻窦疾患。
1.2 ＰＳＧ监测 3２例患者术前均行ＰＳＧ监测，睡眠呼吸暂停低通气指数（ａｐｎｅａ ｈｙｐｏｐｎｅａ ｉｎｄｅｘ，AHI）２１．０～９３．０次/ｈ，平均（６２．５±２４．３）次/ｈ；最低氧饱和度（lｏｗｅｓｔ sａｔｕｒａｔｉｏｎ，ＬＳａＯ２）为５０％ ～８０％，平均（６５±１５）％；最长睡眠呼吸暂停时间２６．３～１１９．８ｓ，平均（５９．３±１８．２）ｓ。根据杭州会议标准，ＡＨ Ｉ５～２０次/ｈ为轻度，２１～４０次/ｈ为中度，＞４０次/ｈ为重度；ＬＳａＯ２＞０．８５为轻度，０．６５～０．８４为中度，＜０．６５为重度。3２例患者按ＡＨＩ分为重度12例、中度20例；按ＬＳａＯ２分为轻度1例，中度１６例，重度15例。
1.3 手术方法 鼻部手术同UPPP、舌根部分切除术或舌骨悬吊术均同时一期进行。
1.3.1 麻醉 一般采用经口腔气管内插管静脉复合麻醉。对于症状较重、体态肥胖、咽腔黏膜肥厚臃肿、肌肉松弛、舌体肥大、舌根后坠发生可能性较大的患者，或伴发重度缺氧症状、有较严重器质性疾病患者，为防止术后发生呼吸危象，则采用经气管切开后气管插管静脉复合麻醉。
1.3.2 手术 我们采用改良的UPPP手术［2］，切除扁桃体后，将腭咽弓斜向外上方切开，以利于腭咽弓充分展向外侧，与扁桃体窝组织、腭舌弓对位缝合，减小出血和伤口下死腔形成等并发症，且增加咽腔截面积和增强软腭强度。在行鼻部手术时，鼻内镜下行鼻中隔偏曲黏膜下切除术或者鼻中隔偏曲黏膜下切除术＋双侧或单侧下鼻甲黏膜下部分切除术；或者鼻内镜下行鼻中隔偏曲黏膜下切除术及鼻息肉切除筛窦开放手术。2例重度（ＡＨＩ＞４０次/ｈ）患者术前先在局麻下行气管切开，然后在全麻下行鼻部手术联合ＵＰＰＰ或舌根舌骨手术。另有２例因气管插管时勉强进行，手术结束后又行气管切开手术。术后采用明胶海绵铺于创面，然后填塞膨胀海绵，静脉应用止血药2～３ｄ，应用抗生素5～7d，根据有无变应性鼻炎的表现适当应用地塞米松3～5d。
1.4 术毕处理及随访 手术结束，患者带气管插管，进ICU监护治疗12～24h，特殊情况延伸至48h，控制血压在正常或偏低水平，行气管切开术的患者术后5～8ｄ拔除气管套管。鼻腔术后处理按照一般鼻内镜术后处理进行，尽早在24～48h取出填塞物。所有患者出院后随访6～12个月，术后１年行ＰＳＧ监测。
2 结果 31例患者术后耐受性良好，无创面出血、呼吸困难、窒息、心脑血管意外发生。1例行鼻腔、UPPP、舌骨悬吊手术，在术后第4天发生咽腔出血，经局部处理后出血停止，究其原因是患者过早进食面食创面裂开所致。 所有患者无鼻部并发症发生，术后6～12个月症状均有不同程度的减轻，治愈10例，好转12例，减轻9例，无效1例。其中无效的1例，患者感觉良好，但是睡眠监测没有达到标准。3２例患者术后12个月ＰＳＧ监测结果，ＡＨＩ平均（１５．５±１０．９）次/ｈ，ＬＳａＯ２平均（８６±９）％，睡眠呼吸暂停低通气指数（ＡＨＩ）和最低氧饱和度（ＬＳａＯ２）与术前比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。
3 讨论 ＯＳＡＨＳ的发病因素复杂，轻重不一，上气道任何部位的塌陷或阻塞都可导致。治疗方法除了手术外，还有减肥、避免过度劳累、体位治疗、正压通气治疗等。正压通气治疗成功率较高，但部分患者因鼻部阻塞性病变或者耐受性差限制了它的使用。对于中重度OSAHS，大多存在其他平面的阻塞，同时或分期进行手术很有必要，仅做鼻腔手术解决好通气问题，也会给正压通气治疗作好了准备。 由于上呼吸道阻塞部位不同，仅行ＵＰＰＰ这一平面的手术，其他引发堵塞的平面不做处理，疗效不好。ＵＰＰＰ术主要适用于口咽腔狭窄致上气道阻塞的患者，术前除需ＰＳＧ监测外，还要行电子纤维喉镜检查、MULLER试验、头部侧位X检查，甚至CT、MRI的检查，或上气道测压来进一步定位诊断。 部分ＯＳＡＨＳ患者除有口咽部的阻塞（包括扁桃体、悬雍垂、软腭肥厚等）外，还可能同时存在鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎、鼻息肉等鼻腔阻塞性病变，或舌根舌体造成的舌咽平面阻塞，单纯采用ＵＰＰＰ术治疗会影响疗效，正压通气治疗也会受到限制。我们报告的这3２例患者，术前均经ＰＳＧ监测定性诊断，通过临床常规检查、电子纤维喉镜检查、X线拍片、ＣＴ检查进行筛选，进而决定手术方案。除了ＵＰＰＰ手术，根据鼻部不同病变情况，选择鼻中隔黏膜下切除术、下鼻甲黏膜下部分切除术或者鼻息肉切除鼻窦开放术，部分患者同时行舌根舌体舌骨手术，取得了明显效果。对于同时伴有舌根肥厚而未处理者［3］，疗效会有一定的影响，这提示要注意对舌根肥厚者的处理［4］。 重度ＯＳＡＨＳ患者还可能合并有较严重的全身并发症，如高血压、心脏病、心律失常等，心脑功能均受损者全身一般情况较差，耐受手术的能力较差，我们主张保守治疗。心肺功能差、血氧饱和度低于６０％的患者，因为鼻部阻塞性病变而不能接受正压通气治疗，可以先行气管切开术，逐渐适应有氧代谢，使受损的器官组织尽可能地得到恢复或部分恢复，然后再行手术。因气管切开后可以有效地消除睡眠憋气，迅速纠正血氧饱和度，减轻或消除白昼嗜睡症状，尤其是对存在慢性肺通气不足、血氧饱和度严重低下或伴心脑血管病患者更为适宜。经过一段时间的带管，患者全身情况好转，脑心功能状态和心脏的长期低氧代谢得到改善，能够耐受手术，如行手术治疗也较为安全［5］。 窒息、呼吸骤停是ＵPPP或多平面手术中、后意外死亡的常见情况，多发生于全身麻醉患者［6］。全麻患者有二个危险期：①诱导麻醉期，麻醉镇静药对上气道肌肉功能的抑制使原本狭窄的上气道进一步塌陷，心、脑、肺功能代偿差，抢救成功率低；② 术后麻醉苏醒早期，意识、肌张力未恢复，多数患者对插管不耐受，如果过早拔管，患者因上气道肌张力低下，咽壁塌陷而引起窒息或呼吸停止，紧急气管切开往往难以迅速完成，所以，术前气管切开可以有效避免出现类似并发症［7］。本组患者中2例是三平面手术，创伤很大，术前全身情况虽然进行纠正，但耐受力仍差，故先行气管切开术，然后全身麻醉进行手术；另2例因气管插管时困难，麻醉师勉强插进，为防止拔管出现危险，手术结束进行气管切开术，术后６～8ｄ拔除了气管套管，手术安全，效果满意。
为选择合适的OSAHS治疗方案，提高疗效，术前应进行严格评估，准确判定阻塞平面及成因，特别要注意多个平面阻塞所致的重度OSAHS，依据阻塞部位和病情轻重及患者的意愿，可以考虑同期或多平面联合手术［8］。对于存在鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎等鼻腔疾病的患者，在严格选择适应证的前提下，可以考虑同期手术治疗。部分重度、肥胖患者在预防性气管切开的前提下，同期手术不会出现呼吸困难、窒息等并发症。 如果没有良好的ICU监护条件，同期进行多平面特别是三平面的手术，容易出现呼吸道梗阻而发生术后窒息，麻醉插管和拔管时最易发生，可以根据情况分期局部麻醉进行手术，避免出现严重的并发症［9］。
【参考文献】 ［1］ 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证（杭州）［Ｊ］．中华耳鼻咽喉科杂志，２００２，３７（６）：４０３４０４．
［2］ 张庆泉，张天振，宋西成，等.改良悬雍垂腭咽成型术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征［Ｊ］.山东大学耳鼻喉眼学报，2006，20（2）：163165.
［3］雷大鹏，潘新良，李学忠，等.悬雍垂腭咽成形术联合鼻部手术治疗OSAHS疗效分析［Ｊ］.山东大学学报(医学版)，2007，45（9）：958960.
［４］ 张庆泉，张天振，邢建平，等.悬雍垂腭咽成形术联合舌根手术治疗重征阻塞性睡眠呼吸暂停底通气综合征的疗效分析［Ｊ］.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（5）：387389.
［5］ 孙慧如，娄卫华，王亮，等．术前气管切开对预防重症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围术期严重并发症的临床意义［Ｊ］．临床耳鼻咽喉科杂志，２００５，１９（９）：３９４３９５．
