鼻内镜下微波热凝治疗顽固性鼻出血
发表时间：2009-06-19 浏览次数：835次
作者：张蓥作者单位：311800 浙江省诸暨市中医院耳鼻咽喉科 【关键词】 鼻内镜下 微波热凝 顽固性鼻出血 鼻出血是耳鼻喉科最常见的急诊。顽固性鼻出血是指应用传统的局部压迫、前后鼻孔填塞、血管收缩剂、镇静剂和输血等方法均不能控制的鼻出血。处理比较困难，以往以鼻腔填塞为主要手段，为提高止血的针对性、成功率，减轻反复鼻腔填塞的痛苦，本科自2004年12月至2007年4月应用鼻内镜下微波治疗顽固性鼻出血患者58例，疗效满意，报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组58例中男36例，女22例；年龄8～78岁，平均51岁；其中＜15岁5例，15～50岁17例，＞50岁36例。单侧55例，双侧3例，均经＞2次前鼻孔或前后鼻孔填塞，同时予抗炎、止血、补液或输血等治疗，仍不能有效止血。鼻出血部位：鼻中隔中后部15例、中鼻甲下缘内10例、中鼻道2例、下鼻道内侧中后端8例、Woddruff静脉丛11例、嗅沟5例、中隔嵴或棘突7例。出血原因：鼻中隔偏曲10例、外伤后4例、高血压16例、上呼吸道感染及发热8例、糖尿病7例、肿瘤2例、不明原因11例。
1.2 治疗方法
用1%地卡因和0.1%肾上腺素棉片充分收缩麻醉鼻腔黏膜2次。鼻内镜下寻找出血部位，明确活动性出血灶后，鼻内镜直视下用微波探头先在出血部位的上方，再后方环行热凝，最后热凝出血中心部位血管，直至血止。如仍有活动性出血则边吸引边热凝，或用肾上腺素棉片压迫5min后再次热凝。术后观察15min，如无出血则无需鼻腔填塞，止血成功后局部涂金霉素眼膏，每日予鼻腔滴复方薄荷石腊油，并予抗炎、止血药物持续4～6d。对伴有高血压、糖尿病、高热、肿瘤患者作相应治疗，必要时内科协助治疗。
2 结果 53例一次性止血成功。4例予Merocel膨胀海绵填塞、抗炎止血治疗，出血减少后再次行鼻内镜下微波热凝治疗，成功止血。一次止血率为91%。1例为鼻、前颅底外伤术后假性动脉瘤破裂大出血，经前后鼻孔填塞、输血抢救后予数字减影血管造影（DSA）定位责任血管后，采用超选择性栓塞术（SSE）止血。全组均随访6个月～1年无复发。
3 讨论
顽固性鼻出血患者反复多次鼻腔填塞，鼻黏膜副损伤较大，易影响对原发出血部位的判断。这些出血处较隐蔽，而治疗的关键是找到出血部位，明确出血原因。鼻内镜具有多角度直视，配合吸引器的使用，尤其对于鼻腔后部隐蔽部位出血具有视野广阔，清晰的优点，能快速准确的发现出血点,损伤小,痛苦小。微波热凝治疗的优势：精确，止血效果确切，副损伤少。两者结合可以达到微创、迅速、精确、安全、效果好的目的，避免盲目的鼻腔填塞，减少患者的痛苦。对于出血量极大患者，可先予Merocel高膨胀海绵微填塞、抗炎止血药物治疗或在充分表麻及应用肾上腺素棉片收缩,出血减少后再次行鼻内镜检查。 本组58例患者中1例是车祸致前颅底骨折,脑外科术后假性动脉瘤形成，反复鼻腔填塞无效，后在一次鼻内镜检查时突发大出血，予前后鼻孔填塞，输血，出血暂时减少后DSA定位到供血血管是上颌动脉的分支,予以介入栓塞止血成功，因而对于严重外伤引起的迟发性的反复鼻出血患者要警惕假性动脉瘤的存在。此类患者大出血发生率高，病死率高，近年来在DSA下超选择性栓塞术治疗假性动脉瘤破裂大出血的成功病例，文献中亦屡有报道。该种止血方法对筛前、后动脉所致的鼻出血由于微导管无法到达，故不能栓塞。对反复鼻腔填塞，鼻内镜下微波治疗和DSA无效的，根据出血来源于颈外动脉还是颈内动脉分支筛前、后动脉,考虑采用颈外动脉结扎及筛前、后动脉银夹夹闭术［１，２］。 作者认为对于顽固性鼻出血患者均应首先采用鼻内镜检查，检查的时机很重要。可先住院观察或取出鼻腔填塞物，床边备吸引器、鼻内镜检查器械、微波治疗仪，以便出血时随时检查处理。对于伴鼻中隔显著偏曲的先行鼻中隔矫正术,鼻甲肥大者可予中、下鼻甲的骨折外移，这可解除鼻腔解剖异常引起的易出血因素,减少再出血率,并且给再次出血行鼻内镜下的检查与微波治疗增加了操作空间。因而对于出血点明确的行鼻内镜下微波热凝是治疗顽固性鼻出血的有效方法。鼻内镜下微波热凝治疗鼻出血的注意点:嗅裂区有些出血点位置偏高需避免损伤筛骨水平板［３］，可用Merocel高膨胀海绵微填塞。对鼻中隔上的出血灶需避免微波热凝过深,防止鼻中隔穿孔。对伴出血性休克倾向的患者积极抗休克治疗,高血压患者给予降压治疗并严密监测血压变化。对于有再生障碍性贫血,血友病,血小板减少等血液系统疾病患者慎用,以免大出血、鼻中隔穿孔、鼻黏膜糜烂感染。因而对于伴全身性疾病患者应积极请相关科室会诊,针对性的治疗。
【参考文献】 1 金卫东．难治性鼻出血的超选择性栓塞治疗．浙江临床医学杂志，2004,6(9)：765～765． 2 简敦炳，项济生，陈建军，等．顽固性鼻出血的临床治疗．临床耳鼻咽喉科杂志，2004,11(18)：660～661． 3 杨大章，程靖宁，韩军，等．难治性鼻出血的出血部位及治疗．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005,40(5)：360～362．
