肛瘘的影像学诊断研究进展

　　肛凄是肛肠科常见的难治病症，术后复发和肛门失禁是导致手术失败的主要原因。据报道，术后有0一18%的复发率，复杂性肛屡发生率为20%一40%，肛门失禁发生率为10%。究其原因，多由于术前对复杂性肛痔诊断及其与括约肌之间的复杂关系评估不足，术中未能正确处理内口及潜在支管和死腔所致。影像学技术的发展，对肛屡手术的术前评估和手术治疗发挥更大的指导作用，现综述如下。　　1管直肠腔内超声　　肛管直肠腔内超声是近几十年来发展的新技术，该检查可帮助明确肛屡主管、支管的走向、数目，确定内日位置等，成为目前诊断肛屡的一种重要手段国外有学者研究对比包括有无内口、肌肉缺损或脓肿及屡管的行径等指标，发现超声结果与手术结果呈良好相关。艾克拜尔·苏里坦等对45例复杂性多分支肛痔患者进行检查，发现肛管直肠内超声清晰地显示出屡管与肛周组织的关系，并可协助寻找内口。术前腔内超声提示窦道走形与术中探查符合率达97.78%。但也有研究发现腔内超声诊断肛屡内口符合率低仅为9.7%，可能原因:①与探头分辨率有关;②内口紧贴探头表面，受外力挤压使内口呈假性闭合状态;③水肿的存在，使内口回声界面复杂，呈现与内膜相似的高回声而难以判断es。uheong等通过外口向凄管内注人过氧化氢以增强组织界面的回声来提高肛内超声的准确性临床上亦采用高频超声与直肠腔内超声相结合.提高肛屡的可视性与准确率。范剑锋等·使用频率为8一ISMHz的高频探头及频率为5一10MHz的直肠腔内探头，对86例肛矮患者进行检查，并与手术结果进行对比。结果超声诊断与临宋及术后诊断准确诊断率91.9%;内口位置超声诊断准确率89.5%。三维超声对肛屡的超声图像处理重建后，三维再现屡管的形态和走行特点，清晰显示痔管内口，拓展了二维超声的可视范围。但腔内超声的运用.由于其对一肉芽窦道和瘫痕组织难以鉴别而受到制约。　　2磁共振成像(MRI)　　自上世纪80年代被用于肛周克罗恩病的诊断,MRI技术已成为近十年来运用于肛屡的一种快速、无损伤且具有相当高准确性的检查方法。MRI具有高对比度、任意方位断层，可直接显示血管结构、软组织分辨率高和能直接三维成像等特点，术前可以准确定位肛屡的原发管道，显示屡管、内口、继发的深部管道与肛门括约肌的关系，从而有效提高了肛屡的治愈率，最大限度地减轻了对肛门直肠功能的损伤，成为国内外复杂性肛凄术前的首选检查方法。肛瘩在MR图像上的信号特点为在T}WI表现为低信号，在TZWI及蝴旨肪抑制序列表现为高信号，增强扫描屡管及继发的脓肿壁明显线样或管状强化，内口多表现为圆点状强化Mahjoubi等:of将肛屡分为括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型和括约肌外型在MRI出现之前，肛凄影像学分类结果令人失望。周静等’2健对48例可疑复杂性肛痔患者，行盆腔bIR平扫检查，根据Parks分型，手术结果显示经括约肌疹21例，括约肌间屡I例，括约肌上廖3例，括约肌内屡5例1ZR诊断与手术比较符合率分型为86.7%,同时MRI可准确地判断屡管走行、脓肿和支管形成及肛屡内口的位置。　　临床卜常见的磁共振成像技术有腔线圈和体线圈。相对于体线圈，腔线圈在肛屡检查中更具优势。MRI直肠腔内线圈能显示肛管直肠肌肉和周围脂肪，其对肛屡和直肠周围脓肿的诊断准确率达100%。但是直肠腔内线圈检查也有一定的劣势.如受视野的限制，显示范围有限;线圈导人困难，可能压迫矮管，影响屡管的显示，因而导致产生假阴性或假阳性结果;另外，相对体线圈而言较昂贵的价格都影响了其推广使用’3研究发现对肛屡的检查体线圈同样可以达到腔内线圈的效果。赵泽华等发现术前行体部表面线圈MRI检查，MRI诊断结果与手术结果一致。谷云飞等‘7二研究发现体外相位阵列线圈的高分辨MRI扫描可清楚显示肛管、肛周结构和盆腔内其他结构，能准确定位复杂性肛屡的内口、主管道、支管和脓腔，对复杂性肛屡与肛管直肠括约肌复合体之间的复杂关系的显示亦较为准确，且不会造成任何不适。同时可排除其他潜在病变。如结合直肠腔内放置水囊检查，通过提高影像学对比度有利于病灶周围组织结构的显示。事实上，相控阵列线圈已成为MR肛屡成像的标准方法。　　3其他影像学方法　　屡管造影是临床较早的用于肛屡诊断的影像学方法之一，对于瘩管较通畅的肛屡，能有效显示肛痰的内口及屡管走向，但对于复杂性肛屡的准确率较低。原因可能是由于反复感染，管道内肉芽组织填充致使管道狭窄，造影剂通过困难，只能显影一部分，或由于屡管分支粘连时常不显影，无法有效评估屡管的形态及与周围括约肌的关系。因此该法对外科医师术前帮助极其有限，近十年来已逐渐被淘汰。　　CT具有较好的软组织分辨率，可显示肛周组织与盆腔的情况和病变范围，观察屡管的形态、走形及其与肛管直肠环的关系，不会发生解剖结构的重叠成像，有利于术前对肛凄的分型及手术评估。张大俊等}z，对1}例肛屡患者向痊管内注人高勃度的碘油造影剂后行螺旋CT扫描，结果证实所获得的肛屡的立体资料与手术后的诊断完全符合，同时认为，该断层CT图像，可判断痔道附近结构受侵犯的程度，通常用于判断炎症侵及的范围，在极特殊的情况下，也能判断慢性肛屡是否有癌变。但也有研究认为CT对屡管的解剖学类型不能精确判断，这可能是因为屡管组织对CT的衰减与括约肌及脂肪层类似;对未完全液化坏死的脓肿脓腔及侧支屡道显示特异性不高。　　4小结　　随着影像学的方法，尤其是腔内超声和MRI技术的运用，对术前准确寻找疹管的原发管道、内口、支管及评估肛疹与肛门括约肌之间的关系发挥了更积极的作用。为外科医师有效地术前评估，采取合理的手术方式，提供了影像学依据。　　〔参考文献〕　　Williams JG,Farrands PA,William AB. The treatment of anal fistula:ACPGBI position statement[J].Colorectal Disease,2007,(01):18-50.　　Law PJ,Talbot RW,Bartram CI. Anal endosonography in the evaluation of perianal sepsis and fistula in ano[J].British Journal of Surgery,1989,(07):752.　　艾克拜尔?苏里坦,陈敏,龚旭晨. 肛管直肠内超声在复杂肛瘘诊断中的价值(附45例报告)[J].结直肠肛门外科,2011,(02):77-79.　　金玉明,陆坚,洪桂荣. 腔内超声诊断肛瘘的临床价值[J].上海医学影像,2011,(03):232-233.　　Cheong DMO,Nogueras JJ,Wexner SD. Anal endosonography for recurrent anal fistulas:image enhancement with hydrogen peroxide[J].Diseases of the Colon & Rectum,1993,(12):1158.　　范剑锋,张旗. 高频和直肠腔内探头联合应用对肛瘘的超声诊断[J].黑龙江中医药,2011,(05):37-38.　　贝绍生,丁克,王建新. 三维肛肠超声扫描结合瘘管造影定位诊断肛瘘临床研究[J].中国实用外科杂志,2009,(09):743-745.　　吕厚山. 结肠与直肠外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002.216,240.　　Koelbel G,Schmied U,Majer MC. Diagnosis of fistula and sinus tracts in patients with Crohn disease:value of MR imaging[J].American Journal of Roentgenology,1989,(05):999-1003.　　陈邑岐,钱海华,潘兆春. MR对高位肛瘘的术前诊断价值[J].中华实用诊断与治疗杂志,2010,(01):9-10.