肾癌亚型的CT诊断与病理对照分析

肾细胞癌(renal cell carcinoma，RCC)是肾脏最常见的恶性肿瘤。发病年龄多在40岁以上，男性较女性多见，死亡率高，不同病理亚型的肾细胞癌生长速度、转移比例及5年生存率存在显著差别。由于根治性肾切除术是治疗肾癌的金标准，但部分预后较好的肾癌亚型可选用保留肾单位的肾部分切除或冷冻治疗等非外科手术方式治疗;所以回顾性分析经手术病理证实的肾细胞癌的CT表现与病理资料，以提高术前分型诊断的准确性有利于治疗方案的制定及判断预后。

1资料与方法

1.1一般资料：收集2008～2011年经手术病理证实的肾细胞癌患者61例。男44例，女17例;男女比例为2.58∶1;年龄为21～77岁，平均52岁。其中38例表现为全程肉眼血尿或腰背不适，20例为体检发现，2例表现为腹部包块，1例为意外瘤。

1.2检查方法：术前经MSCT(Siemens 16层或GE Lightspeed 64层螺旋CT机)均行平扫、皮髓期、实质期、肾盂期4期扫描。扫描参数管电压120 kV，层厚5.0 mm，螺距1.5或1，扫描范围包括全肾。扫描前常规口服清水500 ml，经肘静脉注射非离子型造影剂碘海醇80～100 ml(300 mg/ml)，采用高压注射器注射，流速为3～4ml/s。

2结果

2.1肾癌亚型的CT表现：透明细胞癌52例，左肾28例，右肾23例，两肾多发病灶1例，圆形或类圆形30例，不规则形22例，病灶直径约1.5～14.125px。平扫17例表现为等密度，35例密度不均(图1-A)，其中15例病灶内见钙化灶，4例见出血灶。增强扫描42例皮髓期明显强化(图1-B)，实质期及肾盂期病灶密度明显下降(图1-C)。10例透明细胞癌强化不显著。乳头状细胞癌2例，左肾中部(图2A-C)、左肾上极各1例，均为类圆形，大小约3.0 cm×2.5 cm、4.3 cm×4.2 cm;平均为等密度软组织肿块，CT值约32～37 Hu，增强扫描，皮髓期CT值约44～60 Hu，实质期约32Hu～45 Hu，密度明显弱于肾皮质，肾盂期CT值约30～40 Hu，呈少血供表现。嫌色细胞癌4例，均为类圆形，左肾下极1例，直径<4 cm;右肾下极3例，直径>5 cm。平扫密度较均匀，2例病灶中央可见不规则斑片状、点状钙化影;增强扫描：3例病灶呈不均匀轻中度强化，以实质期强化程度最高，但明显低于肾皮质;1例皮髓期及实质期强化程度约相同，并可见条索状强化，肾盂期强化程度降低，但均低于肾皮质。集合管癌2例，病灶分别位于左肾、右肾中部，为类圆形或不规则形，直径均>8 cm;平扫边界不清，密度不均;1例见大片状坏死并浸润肾周脂肪(图3-A);另1例见液化坏死及气体影，肾周筋膜增厚，侵及十二指肠形成十二指肠瘘;增强扫描呈不均匀明显强化。多房囊性肾细胞癌1例，病灶位于右肾中部，类圆形，边界清楚，直径约3.5 cm，密度明显低于肾实质，其内见少许分隔影，增强扫描其分隔线明显强化，坏死区未见强化。

2.2肾癌亚型的病理表现：肾透明细胞癌瘤体内见出血、坏死、囊变40例，钙化14例;多数肿瘤切面呈多种颜色交错;镜下呈圆形或多角形，胞膜清楚;组织间可见小的薄壁血管构成的网状间隔(图1-D)。乳头状癌呈类圆形，有包膜，镜下肿瘤细胞呈片状分布，呈乳头状结构，其内有纤维血管轴心(图2-D)，1例见散在砂粒体形成。嫌色细胞癌呈类圆形及实性结节，镜下癌细胞实性片状分布为主，细胞边界清楚，间质有纤维血管。集合管癌呈囊性或结节状肿块，灰白色，可见包膜。镜下呈片状分布，肿瘤具有较丰富的纤维性间质，形成实性索状、巢状及导管样结构，伴有坏死及囊变，间质缺乏丰富的血管网;多房囊性肾细胞癌包膜完整，切面呈鱼肉状，其内见多个液化坏死的囊腔。

3讨论

2004年世界卫生组织把肾癌分为11个亚型，其中透明细胞癌占70%，乳头状癌占10%～15%，嫌色细胞癌占5%，集合管癌<1%、多房囊性细胞癌<1%[1]。

3.1肾透明细胞癌：最常见，发病于各年龄段，高发年龄50～70岁。男女比例约为2∶1。本组52例平扫以低密度或混杂密度最为常见，少数为高或等密度，符合文献报道[2-3]。同时肿瘤易出血、坏死及囊变，约28.9%肿瘤见点状或不规则形钙化，这可能是由于肿瘤中心供血不足、瘤内出血、癌栓等引起坏死、囊变。本组增强扫描：42例呈皮髓期肿瘤明显强化，肾盂期强化程度明显减低，典型“快进快出”表现与透明细胞癌病理上可见丰富的窦样血管有关。10例直径<3 cm的肿瘤强化均匀且皮髓期强化程度不明显，因病灶较小，血供不丰富。

3.2乳头状肾癌：第二常见的肾癌亚型。发病年龄在50岁左右，男女发病率为(5～8)∶1。本组2例临床表现为全程肉眼血尿或体检发现。Kim[4]等研究结果表明在影像上表现为少血供及均质肿块，强化程度明显低于透明细胞癌。病理主要由乳头结构组成，纤维血管轴心的乳头中砂粒体、囊变及出血均常见。本组病例均<5 cm，未见出血坏死，CT表现为密度均匀肿块并呈均匀轻中度强化，符合文献报道[5]属于乏血供肿瘤。

3.3嫌色细胞癌：第三常见的肾癌亚型，发病年龄27～86岁，平均60岁，男女发病率大致相等，无特殊的症状和体征，多为偶然发现。本组4例，临床表现为腰背部不适或体检发现。CT平扫为单侧孤立的实性肿块，增强扫描皮?交界期强化明显低于肾皮质，实质期强化大多低于或等于皮?交界期强化，1例呈条索状强化(轮辐征)。病理上肿瘤细胞呈实体、小梁状和腺管状排列，纤维血管间隔是动态增强放射状强化的病理基础;部分肿瘤出现不规则纤维带融合区或中心瘢痕(乏血供肿瘤)可解析影像表现中条索状或“轮轴状”强化。

3.4肾集合管癌：少见且最具有侵袭性的肾癌亚型，占2%～3%，Chao等[6]报道的64例集合管癌，发病年龄13～83岁，平均55岁，男女比例2∶1～5∶1。以腹部疼痛、季肋部肿块和血尿为主，可伴淋巴结或远处转移;本组2例均侵及肾被膜、肾周纤维脂肪组织。病理上来源于集合管或Bellini′s管上皮细胞，肿瘤以肾脏间质为支架沿集合管扩散浸润。因此，肿瘤多位于肾中部，边界不规则，无假包膜，常破坏肾盂、肾门结构。本组病变动态增强扫描示肿瘤呈中等程度渐进性延迟强化[7]，肿瘤突破肾被膜，肾周脂肪囊密度增高、条索状影及肾筋膜增厚，肾盂软组织肿块，肾窦内脂肪密度消失。

3.5多房囊性肾细胞癌：是一种特殊类型的肾细胞癌，肿瘤完全由囊腔构成，囊腔内壁衬有小灶状透明细胞[1]。发病年龄20～75岁，平均51岁，男女发病率为3∶1。该肿瘤发展缓慢，预后良好。本组CT表现见液化坏死的囊腔及囊腔壁及肿瘤内分隔增强有强化，结合病理其由纤维结构构成。

3.6各种肾癌亚型鉴别诊断

3.6.1肾透明细胞癌强化特点为“快进快出”较易与非透明细胞癌鉴别，Kim[4]等研究表明肿瘤的强化程度是鉴别肾癌各亚型的最有用的参数。肾孤立性纤维肿瘤罕见且为轻中度强化，较易鉴别。

3.6.2乳头状肾癌是强化程度最低的肾癌亚型，多位于皮质，肿瘤形态不规则或类圆形，部分肿瘤可见明显分叶，对诊断有一定提示性;肿块较小时，难与嫌色细胞癌鉴别。

3.6.3嫌色细胞癌多无中央瘢痕，钙化率高;Tikkakoski等[8]研究表明85%的嗜酸细胞腺瘤富血供，在皮髓期强化显著;55%的嗜酸细胞腺瘤中央有特征性的纤维星形瘢痕[9]。唐光健[10]等研究认为“杯口征”和“劈裂征”对于脂肪成分少的AML的鉴别有一定的临床意义，且钙化率低。

3.6.4集合管癌可造成肾轮廓的改变，瘤内可见囊变坏死，动态增强坏比较明显，而肾盂癌相反;肉芽境界不清、密度不均匀，增强扫描可无、轻度或周围强化，多有感染病史。

3.6.5多房囊性肾细胞癌分隔线强化明显，不明显时需仔细观察;而肾囊肿、多囊肾囊壁厚薄均匀、光滑，无壁结节等实性成分，增强无强化或轻度强化。

4参考文献

[1]Crundwell M.Pathology and genetics of tumours of the urinary system and male genital organs[M].BJU International，2004，94(4)：675.

[2]戴景蕊，张连宇，张瑾，等.螺旋CT双期扫描对不同肾癌亚型的诊断价值[J].中华医学杂志，2010，90(31)：2177.

[3]Yamashita Y，Honda S，Nishiharu T，et al.Detection ofpseudocapsule of renal cell carcinoma with MR imaging and CT[J].AIR，1996，166(5)：1151.

[4]Kim JK，Kim TK，Ahn HJ，et al.Differentiation of subtypesof renal cell carcinoma on helical CT scans[J].AJR Am J Roentgenol，2002，178(6)：1499.

[5]徐骁，许建荣，刘强.乳头状肾癌的CT和MRI诊断[J].放射学实践，2004，19(9)：638.

[6]Chao D，Zisman A，Pantuck AJ，et al.Collecting duct renalcell carcinoma：clinical study of a rare tumor[J].J Urol，2002，167(1)：7127.

[7]周建军，丁建国，周康荣，等.肾集合管癌：螺旋CT动态增强表现放射学实践，2008，23(3)：297.

[8]Tikkakoski T，Paivansalo M，Alanen A，et al.Radiologicfindings in renal oncocytoma[J].Acta Radiologica，1991，32(5)：363.

[9]Eiss D，Larousseria F，Mejean A，et al.Renal oncocytoma：CT diagnostic criteria revisited[J].J Radiol，2005，86(12 Pt 1)：1773.

[10]唐光健，许燕.肾血管平滑肌脂肪瘤与肾癌的CT鉴别诊断[J].中华放射学杂志，2004，38(10)：1090.