螺旋CT在诊断胃肠道穿孔中的价值

　　胃肠道穿孔是临床常见的急腹症之一，起病急、发展快且易产生严重的并发症，及时、准确的诊断是临床选择治疗方案的关键。腹部立位X线平片观察有无膈下游离气体是传统的诊断有无胃肠道穿孔的重要依据[1].近年来，随着CT的出现，文献报道CT在诊断胃肠道穿孔方面渐具优势[2].本文通过比较33例经手术证实的消化道穿孔患者的立位X线腹平片及CT表现，旨在进一步探讨螺旋CT在胃肠道穿孔的诊断价值。　　1 资料与方法　　1.1一般资料：回顾性分析2010年10月~2013年5月经手术证实的胃肠道穿孔患者33例，男19例，女14例，年龄10~82岁，平均（40.2±3.6）岁，患者术前均行立位X线腹平片及CT检查，临床表现：突发剑突下撕裂性疼痛21例，全腹疼3例，外伤5例，右下腹疼4例。　　1.2检查方法及图像分析：患者采用16排螺旋CT（SOMOTAM Emotion16）扫描，所有患者均为平扫，未作增强扫描，未口服对比剂，采取仰卧位，扫描范围为从膈顶至盆底、屏气扫描。CT扫描层间距5 mm,层厚5 mm.而后将图像传至工作站，图像采用肝窗、肺窗、脂窗三种窗技术进行观察，必要时适当调节窗宽、窗位及MPR重建。X线检查：患者采用腹部立位X线平片（包括双侧膈肌），重点观察双侧膈下有无游离气体、疼痛部位腹壁下有无游离气体。　　1.3统计学方法：采用SPSS17.0统计软件对腹部立位X线平片及CT检查观察有无腹腔游离气体进行χ2检查，P<0.05为差异有统计学意义。　　2 结果　　33例穿孔患者中胃溃疡穿孔11例，胃癌穿孔2例，外伤致胃前后壁穿孔1例，十二指肠球部溃疡穿孔8例，十二指肠外伤致降部穿孔1例，小肠外伤穿孔2例，阑尾穿孔4例，乙状结肠，直肠穿孔4例。　　腹部立位X线平片：21例患者表现为膈下游离气体[其中12例为右膈下游离气体，9例为双膈下游离气体（图a）];立位X线腹平片显示腹腔游离气体的阳性率为63.63%（21/33）。12例未显示膈下游离气体（胃溃疡4例，十二指肠球部溃疡1例十二指肠降部1例，小肠外伤1例、阑尾4例、乙状结肠1例）。　　CT表现：29例患者CT表现为肠腔外游离气体，CT显示腹腔游离气体的阳性率为87.87%（29/33）。与X线平片比较，两者显示腹腔游离气体的差异有统计学意义（χ2=4.04,P<0.05），CT在显示腹腔肠壁外游离气体有显着优势。CT表现游离气体聚集于右肝腹膜前间隙12例，出现肝镰状韧带征4例（图b），肝门部游离气体5例，右肝肾间隙游离气体3例（图c），腹壁下条状游离气体1例，脾周5例，肠壁间及腹膜后2例，阑尾肠壁外积气2例（图d）。4例患者未显示游离气体，（胃癌穿孔1例，十二指肠球部后壁溃疡1例，小肠外伤1例，阑尾穿孔1例）。此外，CT显示穿孔周围脂肪密度增高23例，阑尾脓肿及蜂窝组织炎2例，腹腔积液15例。　　3 讨论　　腹部X线平片是传统的诊断胃肠道穿孔的检查手段，也是目前认为最简便的方法之一。在CT出现之前，临床症状及体征怀疑胃肠道穿孔时，主要依赖立位腹部X线观察有无膈下游离气体作为诊断依据。但由于组织重叠，X线平片显示膈下游离气体的效能减低。尤其是当游离气体较少时（小于10 ml）[3].同时，对于网膜囊、肠壁间、后腹膜、肝肾隐窝或由于气体被包裹位于腹壁与胃肠道壁之间未游离至膈肌下，X线显示则更为困难，常常延误诊断。因此，X线平片阴性的患者并不能排除胃肠道穿孔的可能。此外，X线平片除了显示膈下游离气体外，很难显示穿孔周围脏器及组织的改变，对于穿孔的病因更难知晓。文献针对X线显示膈下游离气体的阳性率报道不一，在50%~80%之间。胡荣剑[4]等对33例胃肠道穿孔观察报道X线显示游离气体的阳性率为71.4%,本研究中阳性率为63.63%,与文献报道基本相符。肠腔外游离气体、肠壁局限性缺损及肠壁增厚是诊断消化道穿孔的最重要CT征象[5],其中以肠腔外游离气体最易观察，也被认为是诊断胃肠道穿孔的特异征象。CT在显示肠壁外游离气体较X线腹部平片有着难以比拟的优势。螺旋CT为断层扫描，减少了周围组织重叠的干扰，同时螺旋CT扫描数据为容积数据，实现了各向同性，可任意平面重建，可立体显示肠壁外游离气体的位置。此外，运用螺旋CT可变的窗技术，可以很好地将肝周、脾周的游离气体与周围的肺组织进行鉴别，将腹腔内肠壁间、肝肾隐窝、腹膜后、网膜囊的小气泡与周围的脂肪进行鉴别。同时，适当的调节窗宽、窗位还可进一步显示穿孔导致的周围器官及组织的变化，如穿孔周围的炎性反应刺激引起的条纹征等。本研究中，笔者运用的三种窗技术（肝窗、肺窗、脂窗），很清晰地显示了腹腔内肠壁外游离气体，较以往文献报道的宽窗技术有进一步的可操作性。尽管CT对于显示腹腔内肠壁外游离气体具有很大的优势，但并非所有胃肠道穿孔患者肠壁外游离气体都可显示。本研究中CT显示腹腔内游离气体的阳性率为87.87%（29/33），究其原因可能为　　①穿孔口小，穿孔后破裂口即被消化道内容物、紧邻脏器或网膜填堵，气体溢出较少；本组病例中有1例位于十二指肠后壁穿孔，CT未显示游离气体；　　②发病初期，气体溢出少，不易观察；　　③发病时间长，气体被吸收或大部分被吸收，常见于老年，慢性发病患者、本组中有1例胃癌患者，未显示游离气体的存在；　　④穿孔部位位于阑尾、小肠含气较少的脏器，尤其是阑尾。　　总之，CT显示肠壁外游离气体的有无与穿孔口大小、部位及发病时间密切相关，对于此类患者，笔者提倡应密切观察消化道穿孔的其他CT征象，对于起病初期的患者，应在短时间内复查CT.腹腔游离气体是消化道穿孔的特异征象，但在临床实践中需与以下疾病引起的气腹进行鉴别，以避免误诊。临床上将只有气腹而无腹膜炎的称为良性气腹[6],如胸腔疾病、腹部术后、妇女盆腔检查、结肠镜检查所致并发症等所引起，此时应仔细询问患者病史及体格检查，有无腹压痛及反跳痛。而且要注意观察CT的其他穿孔征象，如有无肠壁的局限性缺损等。总之有胃肠道穿孔也不一定有腹腔游离气体，有腹腔游离气体也未必有消化道穿孔，应综合观察考虑。CT除了更敏感、更清楚的显示少量腹腔游离气体外，还可显示胃肠道穿孔所导致的并发症，如腹腔积液、穿孔周围脂肪密度增高、穿孔周围炎性反应或脓肿等腹膜炎表现。本组病例中显示穿孔周围脂肪密度增高23例，阑尾脓肿及蜂窝组织炎2例，腹腔积液15例。综上所述，CT较X线腹部平片在显示腹腔游离气体方面更具优势，通过CT检查不仅可以显示有无消化道穿孔，而且可以显示消化道穿孔引起的并发症，为临床医师选择治疗方法提供更确切的依据。对于X线腹部平片检查阴性的患者，如临床高度怀疑穿孔时，应当CT检查，以减少漏诊。　　4 参考文献　　[1]Furukawa A,Sakoda M,Yamasaki M,et al.Gastrointestinaltract perforation:CT diagnosis of presence,site,and cause[J].Abdom Imag ing,2005,30（5）：524.　　[2]Imuta M,Awai K,Nakayama Y,et al.Multidetector CT findings suggesting a perforation site in the gastrointestinal tract:analysis in surgically confirmed 155 patients[J].Radiat Med,2007,25（3）：113.　　[3]郑泽霖。腹部平片对急腹症的诊断价值[J].实用外科杂志，1985,5（5）：239.　　[4]胡荣剑，鲁莉琴，潘纪戌。螺旋CT在胃肠道穿孔中的诊断价值[J].放射学实践2006,21（9）：937.　　[5]Kim SH,Shin SS,Jeong YY,et al.Gastrointestinal tract perforation:MDCT findings according to the perforation sites[J].Korean Journal of Radiology,2009,10（1）：63　　[6]Mark BT.Gastrointestinal emergent treatment[M].Beijing:Peking Union Medical College Press,2000:627-865.