单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉在高龄患者下肢手术中的应用
发表时间：2014-08-11 浏览次数：1160次
随着社会经济的不断快速发展，人口的老龄化也越来越厉害，使得高龄患者越发增多，各种疾病也频繁发生在这些老年人身上，例如高血压、心肌梗死、各种呼吸系统、心脑血管类的疾病。这些病在治疗期间，许多都免不了需要对患者进行麻醉，以减少患者的痛苦。老年人在进行下肢手术时，选取合适的麻醉方式，关系到患者手术的成功以及术后的各种身体问题[1-3]。最重要的是老年患者在进行麻醉时，还要考虑到患者自身的其他病症，为了避免引起其他的并发症，对麻醉的选择就更加重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择35例需要做下肢手术的老年患者，男24 例，女11例，平均年龄71岁。将患者用随机法分为两组，第一组 18例，第二组17例。第一组需要进行平常的硬膜外麻醉;第二组进行单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉。而在这些需要进行手术的患者中，两组中伴有冠心病的有8例，有糖尿病、轻微贫血的2例，伴有高血压的有6例，合并心房纤颤的有5例。所有患者在手术前都签署麻醉知情同意书。
1.2 方法：所有患者在手术前都没有使用或口服相关药品，手术开始时，先在颈内置管，建立起静脉通道，然后再输注葡萄糖大约450 ml左右，需要连接多功能监测仪，随时关注心电图、无损血压测量以及动脉血氧饱和度等。第一组：穿刺点均选择在L3～4或者L2～3进行。第二组：麻醉穿刺点选择在患者的侧卧位置。第一组以不含肾上腺素的利多卡因3 ml作为诱导，之后观察患者的变化和麻醉的范围，缓慢的增加剂量，剂量控制在3～5 ml。第二组：调整手术床的高度，使患者侧卧，并且把需要手术的患肢调整到下边，用0.75%的布比卡因作为诱导，在患者注完腰部麻醉药后，使患者保持侧卧15 min，然后，使患者缓慢的平躺，手术准备进行。为了使麻醉效果有良好的对比性，在患者进行麻醉开始时应立即监测患者的心电图、血压、动脉血氧饱和度的变化，记录从对患者进行麻醉开始时的时间、阻滞时间、患者对蛛网膜下腔阻滞麻醉后的自身的反应情况、中间需要增加用药的患者人数等及各项综合并发征的发生情况。
2 结果
第一组中，有11例患者对麻醉效果比较满意，1例患者在麻醉过程中出现阻滞，发生呼吸抑制，需要人工供氧现象;4例患者麻醉未起作用，需要重新进行麻醉;2例患者在麻醉过程中产生并发症，出现血压急速下降。第二组中，所有患者对麻醉效果都很满意，3例患者在手术侧卧时，发生低血压;2例患者再出现低血压时早搏;6例患者在手术进行时，有极度低血压情况发生;其余均正常。
3 讨论
由于患者的年龄都比较大，椎间孔已经闭塞，椎管也比较狭窄，所以使用全身麻醉后可能引起肺部的并发症[4]。本文中第一组合第二组相比较，可以看出，单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉比平常的硬膜外麻对神经有更好的阻滞效果，而且镇痛作用更加明显有用。同时，由于老年人反应较之常人比较迟钝，有些患有老年性痴呆、重听等生理障碍，这些都会给医生造成阻碍，不能得到正确的信息，在给药过程中，很可能因为麻醉剂量的多少而发生意外。现在用于老年患者下肢手术的常规硬膜外麻已经被广大患者所接受，主要是因为其麻醉效果明显且手术中失败率低，麻醉医生通过对药物容积和体味的调整，可以很好地控制麻醉用量，小剂量的麻醉药物使麻醉平面控制在T6以内，广泛组织发生的可能性不大，这就使得循环管理更加突出。不论是常规硬膜外麻还是单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉，在麻醉后，被阻滞的血管失去自身的调节功能，这时，就要用没有被阻滞区域的血管来维持原有的平衡和稳定。老年人的各项身体机能调节能力和储备功能都比较差，所以就要尽量的减少阻滞的范围，，以维持血管循环。在本文中，单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉不仅能把阻滞的区域局限在患肢，而且麻醉效果比较显著，阻滞血管的范围相对比第一组大，麻醉不仅用药量少，而且起效快，诱导期短，阻滞效果好。综上所述，单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉更适合高龄患者下肢手术。在对高龄患者进行下肢手术单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉时，要注意并了解的问题：①麻醉后，全面监测患者各项生理指标，是确保手术顺利进行的关键。尤其是血管阻滞对循环系统的影响，尽量达到最佳的麻醉效果尽管高龄患者心血管调节功能较差，合并症较多，但比起常规的麻醉，单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉循环稳定比之较高。②正确理解脊柱生理曲度，平卧位L3最高，重比重药液以此为分水岭，向两侧移动，调节手术床位可影响移动的速度和程度，但除非角度大于生理曲度，否则难改变分水岭现象，据此可以解释为何L3～4注药调节平面头低位仍不理想，头低的程度不足以使向骶部运动的药液回向头部，或是时间较长，距离较远，虽然头低很明显，但错过了时机。③注药速度 重比重时，如果患者床位始终水平，最终平面和推注速度关系不大。平面取决于药物依赖比重自移动的范围。床位可明显影响这一过程，如果注药时头高位超过15°并在平卧后保持头高，那么即使是很快的推注，也难获得高的平面。L2～3穿刺，因为T6椎体最低，就算注药很慢，平卧后头部位置不高的话，也会很容易得到接近T6的平面。④麻醉剂量，有人这样说，剂量和平面正相关，但是没有人会麻醉的剂量控制的完全精准，剂量很重要，更重要的是这些药物存在于什么位置。一般的应用剂量下热运动所导致的弥散对于临床效果来说是比较轻微的。⑤穿刺针开口，针与脊柱失状面夹角，比起上面的因素来说，都只是在小的程度上决定药液最初的分布位置，但比起药液最终分布范围的影响因素，份量还是比较轻的。⑥单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉一般均为下肢手术。通过文章证明，单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉对于高龄患者进行下肢手术时非常适用。单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉简单的操作，使镇痛比较完善，而且它对血流动力影响最小，把血管阻滞区域局限在患肢部位，使患者在手术中并发症大大减少，这对于老年患者尤其适用。
4 参考文献
[1] 刘文奇.硬脊联合麻醉在老年患者手术中的应用体会[J].实用医学杂志,2003,19(3):221.
[2] 曹灵敏,李胜德.蛛网膜下腔阻滞麻醉—硬膜外联合麻醉在高龄患者的应用[J].临床麻醉学杂志,2004,20(12):742. [3] 张 野.复合蛛网膜下腔阻滞麻醉硬膜外麻醉[J].国外医学麻醉学复苏分册,1996,17(1):210.
[4] 曹灵敏,李胜德.蛛网膜下腔阻滞麻醉—硬膜外联合麻醉在高龄患者的应用[J].临床麻醉学杂志,2004,20(12):742. [收稿日期：2014-04-14 编校：朱林]
