双腔支气管插管单肺通气用于胸腔镜肺大疱手术的麻醉管理
发表时间：2014-08-22 浏览次数：1137次
近年来胸腔镜手术的开展大大改变了以往开胸手术带来的巨大创伤与术后并发症的缺点，但由于该手术术中需施行单肺通气，易出现低氧血症等并发症，对麻醉管理的要求较高。我院2009年～2013年完成了46例采用双腔支气管插管单肺通气胸腔镜下肺大疱切除手术，现将临床资料总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组46例肺大疱患者，其中男40例，女6例;年龄16～68岁，ASA评级Ⅰ级32例，Ⅱ级11例，Ⅲ级3例。其中慢性阻塞性肺气肿病史2例，支气管扩张病史1例，糖尿病病史3例。6例患者为双侧肺大疱，需进行双侧手术。
1.2术前准备：对术前已存在严重气胸的患者作胸腔闭式引流术，存在肺部感染患者术前采用抗感染、稀释痰液、雾化等治疗。完成术前心肺功能检查。所有病例术前30min肌内注射阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g。准备Robertshaw左侧双腔支气管导管，型号根据患者性别和CT所示支气管径选择(通常男性选用F37～F39号，女性选用F35～F37号);插管前认真检查支气管导管(包括双侧套囊和相应的衔接管)，并以2%利多卡因凝胶涂抹导管前端润滑。
1.3麻醉方法：以咪唑地西泮0.05mg/kg、芬太尼2～4μg/kg、丙泊酚1.5～2.5mg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.2～0.3mg/kg进行快速诱导。待麻醉深度和肌松条件良好时行双腔支气管插管，插管后连接麻醉机，通过左、右胸部听诊，初步确定导管位置，再以纤维支气管镜进行定位，确定两肺分隔通气良好。患者摆放侧卧位后再次用纤支镜定位，手术开始前行双肺通气，待胸腔穿刺针进胸前改行非术侧单肺通气，Vt8～10ml/kg，f12～16次/min，I∶E=1∶2，气道压力控制在875pxH2O(25pxH2O=0.098kPa)以下，使PETCO2 维持在35～45mmHg(1mmHg=0.1333kPa)。术中持续泵入丙泊酚100～200μg/(kg·min)，瑞芬太尼0.05～2μg/(kg·min)，间断追加苯磺顺阿曲库铵维持麻醉，手术侧支气管导管开口打开与大气相通，使术侧肺自行萎陷。术毕膨肺前尽量吸净患侧痰液后再改行双肺通气并缓慢膨胀术侧肺，患者自主呼吸恢复良好后拔除双腔支气管导管。若考虑要留置气管导管者，拔双腔导管，更换为单腔气管导管。
1.4术中监测：术中连续监测心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳(ET-CO2)、气道峰压(Ppeak)及气道吸气阻力(Raw)。所有患者分别于OLV前、OLV后25min、50min(分别称为T1、T2、T3)取动脉血进行血气分析，同时记录所有数据。同时观察OLV时肺萎陷及术野情况。
1.5统计学处理：所有计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，应用数据统计软件SAS8.0进行分析。组内各时点参数比较采用双因素方差分析，组间各时点参数比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1监测结果：所有病例均诱导平稳，术中OLV前与OLV后循环稳定，各生命体征变化无统计学意义。术中有2例出现偶发室性期前收缩，未见影响血流动力学的心律失常，未作特殊处理。术后恢复良好，无麻醉死亡、肺不张和肺水肿等并发症。
2.2患者术中动脉血气分析及气道峰压变化情况：其中6例患者置双腔管时需进行第2次插管调整，其余病例均1次成功置入双腔管。手术时间为50～110min，OLV时间为45～86min，有5例术侧肺萎陷不全，术野显露欠佳，通过在纤维支气管镜下调整，并对术侧支气管导管负压吸引后得到改善。SpO2双肺通气时均维持在99% ～100%，OLV后9例降至86% ～95%，血氧下降同时伴有气道压力的异常升高。经过纤支镜调整双腔管位置、增加潮气量或呼吸频率，给予非通气侧肺氧气吹入，SpO2能上升至96%以上，其余均维持在96%以上。值得注意的是，虽然SpO2 未表现出明显变化，但血气分析表明PaO2 在OLV后比OLV前出现明显下降(P<0.05)，而Ppeak则在OLV后出现上升(P<0.05)。
3讨论
胸腔镜手术优点是创伤少、并发症少、术后患者恢复快、住院时间大大缩短、术后不留明显的疤痕，但也对麻醉医师提出了更高的技术要求。笔者对此类手术的麻醉管理作出如下总结：重视术前准备，完善各项常规检查，对存在慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、支气管扩张的患者应进行肺功能检查;指导患者术前戒烟，呼吸锻炼，老龄患者同时应对心功能进行充分评估。对术前已存在严重气胸者作胸腔闭式引流术，存在肺部感染者应待感染控制后再行手术。对长期咯痰者进行术前雾化，使用氨溴索稀释痰液等治疗，氨溴索具有促进纤毛运动，使痰液稀释、促进黏液排出及分泌物溶解的特性，避免术中出现痰液阻塞气道，影响通气，并降低术后肺部感染几率[1]。胸腔镜下双腔支气管单肺通气的关键是要避免低氧血症，而导致单肺通气失败、肺萎陷不全，低氧血症的主要原因是双腔导管开口与支气管对位不良：双腔支气管插管过深，过浅和右上肺叶支气管开口堵塞都将使OLV失败。本组所有病例在置入双腔管后采用听诊法进行初步定位，再用纤支镜调整确定导管位置。应用纤支镜定位可使双腔支气管插管单肺通气的成功率接近100%[2]。左右支气管的解剖结构不同，导致右侧支气管插管更易移位，同时存在右上肺通气不良的可能。故本组所有病例均置入左侧双腔导管，并且在摆放体位后、血氧下降、气道压异常升高等情况下均用纤支镜进行检查定位[3]。术中9例患者在OLV后降至86% ～95%，并且伴有气道压明显升高，最高病例升至900pxH2O。通过置入纤支镜调整双腔管位置后其低氧得到了纠正，气道压降至625pxH2O以下。可见利用纤支镜在双腔支气管插管定位能明显减少导管对位不佳的可能。双肺通气血流比例失衡是单肺通气期间低氧血症的另一个重要原因。对本组中出现血氧下降至95%以下的病例采用了术侧肺低流量吹入纯氧的方法从一定程度上增加术侧肺的通气，减轻肺内分流，有助于改善氧合。另一有利于改善通气血流失衡的代偿反应缺氧性肺血管收缩(HPV)同样大大改善了氧合。杨昌明等人研究认为丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉对HPV有保护作用，比采用吸入异氟醚更有优势[4]。本组病例采用全凭静脉麻醉，同时呼吸参数设定Vt8～10ml/kg，f12～16次/min，I∶E=1∶2，避免过高的气道压，低碳酸血症，以及呼气时间过短引起的自发性PEEP。任何外科手术的顺利完成都离不开手术医师与麻醉医师的共同配合，胸腔镜手术也不例外。综上所述，双腔支气管插管单肺通气应用于胸腔镜肺大疱切除手术麻醉是安全可行的，麻醉管理的关键在于重视术前准备，双腔支气管定位要准确，可使用纤支镜协助定位，提高单肺通气的成功率，另外加强术中呼吸管理和循环监测，保护自身的代偿反应HPV等等。
4参考文献
[1]张慧，黄，宗志勇，等.气管插管全身麻醉术后患者肺部感染现状[J].华西医学，2012，27(12)：1910.[2]孙传玉，王月兰，李宗民.双腔支气管导管位置异常原因分析[J].临床麻醉学杂志，2013，29(3)：256.
[3]韩亚升，张生茂，任志坚.体位改变对双腔支气管导管位置的影响作用[J].内蒙古医学杂志，2013，45(6)：721.
[4]杨昌明，肖少华，佘凡华.丙泊酚与异氟醚分别复合瑞芬太尼用于单肺通气麻醉的比较[J].临床麻醉学杂志，2012，28(3)：292.
[收稿日期：2014-02-28编校：徐强]
